专栏贾卫滨谈心电图诊断心衰一r
通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，并提出了“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。
心电图技术诞生已逾百年，其对于提示心律失常、心肌缺血等疾病的诊断已有成熟经验，但对诊断心力衰竭似乎并无实质性帮助。《实用心脏病学》已有明确说明，心电图对心力衰竭的诊断没有帮助。Mann在涉及心力衰竭心电图表现时，仅就扩张型心肌病的心电图表现作了简单概括：在病毒心肌炎或者广泛纤维化（即使无相关的心肌瘢痕）情况下，可出现类似心肌梗死的病理性前壁、前侧壁弥漫的Q波或R波递增不良。
r波递增不良与各种原因导致的心力衰竭密切相关，包括缺血性与非缺血性心肌病，但未能深入研究。笔者选择年10月至年12月本院治疗的胸闷、气喘症状的9例患者，对其行心电图、超声心动图、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等检查，探讨总结心电图与心力衰竭的关联。
r波递增不良新概念胸导联r波递增不良通常呈现为rS波。为清晰了解r波递增不良的新概念，首先通过下列4例心电图（图1~4）进行分析讲解。
例1，笔者（健康体检者）男性，49岁。心电图示窦性心律，正常心电图（图1）。胸导联V1~V6未发现r波递增不良。描记时间：年11月5日。
图1.健康体检者正常心电图
例2，患者女性，41岁，彝族。因发作性胸闷、气喘2年，加重2小时于年11月3日入院。既往患者于受凉后易出现上述症状。入院心电图提示大致正常，胸导联V1~V6未发现r波递增不良（图2）。入院后检查NT-proBNP为.8pg/ml，肌钙蛋白I＜0.1ng/ml，心肌酶正常。超声心动图提示左室射血分数（LVEF）76%，心脏舒张功能减退，X线胸片提示双肺纹理增粗。
入院后给予缓解支气管痉挛等药物，好转出院。出院诊断：支气管哮喘。
图2.例2患者的心电图
例3，患者女性，66岁。因反复发作胸闷、气喘10年，加重4天于年11月8日入院，冠心病病史10年。入院后监测NT-proBNP为.5pg/ml，LVEF30%。心电图示V1~V4导联r波递增不良（胚胎r波），V5呈qRs波，V6呈R波（图3）。
出院诊断：缺血性心肌病，NYHA心功能Ⅳ级。
图3.例3患者的心电图
例4，患者女性，60岁。因反复发作胸闷、气喘2个月，于年3月28日入院。体检：端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，双侧颈静脉怒张，肝肋下3cm，双下肢轻度水肿。入院后监测NT-proBNP为.4pg/ml，超声心动图提示节段性室壁运动不良，左心增大，LVEF41%，估测肺动脉收缩压（sPAP）45mmHg。入院前4天外院心电图提示V1~V5导联r波递增不良，V6呈R波（图4A）。入院后经治疗下肢水肿等症状好转，复查心电图V1~V3导联r波递增不良，V4~V6导联呈R波（图4B）。rS波由原来的5个减为3个。入院第2天检查X线胸片：双肺纹理增粗，边缘模糊。
予强心、利尿、改善心功能及抗感染等治疗，入院10天后好转出院。出院诊断：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，NYHA心功能Ⅲ级，肺高压，急性气管支气管炎，完全性左束支传导阻滞（CLBBB）。
图4.例4患者的心电图（A：外院检查；B：治疗后）
结合图3~图4的特点，笔者提出r波递增不良新概念，即“掉头”现象。掉头现象与心力衰竭关系密切，必须满足以下3个条件：（1）胸导联存在r波递增不良的导联数一般≥3个，呈rS波（V1~V3，V1~V4，V1~V5；少数情况下V1~V2，V1~V6；rS波或为QS波；多伴动态演变）；（2）主波掉头：r波递增不良后、尤其是临近导联必须呈单向直立的高R波，或Rs波；（3）递增不良的r波振幅越小越有意义（如胚胎r波）。
传统意义上的r波递增不良仅是描述了胸导联V1~V6r波振幅较小，其QRS波群意义类似于QS波。笔者提出的r波递增不良是指导联向右与临近导联主波方向由负向到正向呈现°翻转，故称“掉头”（即rS波→R、Rs或qRs波；小r波→大R波）。递增不良的r波，如果R振幅＜S振幅，但R/S接近1，意义就小，越小于1，意义就越大。
Zema提出的r波递增不良诊断标准：RV1＞RV2＞RV3＞RV4，或RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV。临床观察符合RV1＞RV2＞RV3＞RV4递增规律的r波并不多见，本文提及的r波递增不良新概念均符合Zema的RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV这项条件。所以，r波递增不良新概念是对于Zema提出的R波递增不良概念及临床意义的延伸解释。
此外，例1及例2心电图提示不存在心力衰竭，在笔者近3年的研究过程中，心电图未呈现r波递增不良现象者（包括气喘患者，参考图1、图2），很少发现LVEF下降及NT-proBNP升高者（急性心肌梗死等除外）。故r波递增不良新概念对于鉴别心源性与非心源性呼吸困难非常有帮助，可靠度较高。本研究将“掉头”起始导联定位在V4，没有定位在V3，可以避免误诊过多的心力衰竭。
?专家简介贾卫滨，主任医师，现任医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。
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