2017年ACCAHAHFRS心力衰竭管

急诊全科住院医师规范化培训精品课程

年4月28日，ACC/AHA/HFRS发布了针对版ACCF/AHA心衰管理指南的年更新。

1生物标志物

预防—推荐将利钠肽作为筛选心衰患者的基础，后续团队照护，包括心脑血管专家优化的GDMT，对预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰有用（Ⅱa，B-R）。

诊断—推荐呼吸困难患者测定利钠肽水平以诊断或排除心衰。（Ⅰ，A）（更新：年急慢性心衰推荐意见整合为同一个诊断部分。）

预后及危险分层—

（1）BNP或NT-proBNP检测作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。（Ⅰ，A）（不变）

（2）检测入院时利钠肽生物标志物和/或肌钙蛋白基线水平，以评估急性失代偿性心衰预后。（Ⅰ，A）（更新：当前推荐强调的是入院时利钠肽生物标志物的水平）。

（3）推荐出院前测定利钠肽水平，以评估出院后的预后。（Ⅱa，B-NR）（当前推荐反映了最新的观察性研究结果）。

2射血分数下降的C期心衰的药物治疗

推荐使用ACEI（I，A）或者ARB（I，A）或者ARNI（I，B-R）联合β受体阻滞剂（部分病人使用醛固酮拮抗剂），以降低慢性HFrEF发病率与死亡率。（更新：最新临床试验数据支持）

先前或目前有慢性HFrEF症状者，推荐使用ACEI以减少发病率与死亡率。（I，A）（不变）

慢性有症状的HFrEF（NYHAⅡ级或Ⅲ级），如能耐受ACEI或者ARB，推荐使用ARNI替代治疗以进一步降低发病率与死亡率。（I，B-R）（更新：最新临床试验数据推进做该推荐）

ARNI与不应与ACEI同时使用，也不应在ACEI最后一次后36h内使用（III，B-R）。（更新：目前数据表明二者合用有潜在有害迹象）

既往有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（III有害，C-EO）。（更新：本推荐源于最新临床试验数据）

伊伐布雷定有助于减少正在接受GDMT，伴有症状的稳定性慢性HFrEF心衰（NYHAⅡ～Ⅲ级且LVEF≤35%）患者住院，含β受体阻滞剂最大耐受剂量并且静息下窦性心率≥70次/分者（IIa，B-R）。（更新：最新临床试验数据支持）

3C期射血分数保留的心衰（HFpEF）药物治疗

HFpEF患者收缩压和舒张压应控制在现行指南推荐的范围内。（Ⅰ，B）（不变）

推荐HFpEF患者现容量负荷症状时使用利尿剂。（Ⅰ，C）（不变）

对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重症状性HFpEF，建议行冠脉血运重建。（Ⅱa，C）（不变）

对HFpEF患者根据目前发表的临床指南进行治疗可改善心衰症状。（Ⅱa，C）（不变）

对HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI和ARBs控制血压是合理的。（Ⅱa，C）（不变）

对于特定HFpEF患者（EF≥45%，1年内BNP升高或心衰住院，估计肾小球滤过率＞30mL/min，肌酐＜2.5mg，血钾＜5.0mmol/L）患者使用醛固酮受体拮抗剂以减少住院次数。（Ⅱb，B-R）（更新：最新RCT数据支持）

不推荐HFpEF患者常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-5抑制剂改善活动耐量或生活质量。（Ⅲ无益处，B-R）（更新：最新RCT数据支持）

不推荐HFpEF患者常规补充营养。（Ⅲ无益处，C）

4合并症-贫血

（1）NYHAⅡ-Ⅲ级心衰且铁缺乏（铁蛋白＜ng或铁蛋白～ng时转铁蛋白＜20%）的患者可静脉补铁，以改善功能状态和生活质量。（Ⅱb，B-R）（更新：最新证据支持）

（2）对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素刺激因子改善发病率与死亡率。（Ⅲ无益处，B-R）（更新：最新证据表明缺乏益处）

5合并症-高血压

对于心衰风险增加及A级心衰患者，理想的血压水平为＜/80mmHg。（Ⅰ，B-R）（更新：RCT数据）

6合并症-睡眠呼吸障碍

（1）NYHAⅡ-Ⅳ级且怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡过长者，推荐正式的睡眠评估。（Ⅱa，C-LD）（更新：反映鉴别阻塞性与中枢性睡眠暂停的临床必要性）

（2）伴有心血管疾病及阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，可使用持续正压通气改善睡眠质量和白天嗜睡情况。（Ⅱb，B-R）

ESC心衰指南更新十大要点

1对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程，BNP的切点水平用于排除心衰

排除非急性心衰的BNP的切点水平：NT-proBNP＜pg/ml

BNP＜pg/ml

2对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用超声心动图评估心肌的结构和功能，测定左室射血分数（LVEF）；新指南将心衰分为三种类型，新增射血分数中间范围的心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）

3为预防或延缓心衰的发生，延长生命，推荐治疗高血压，推荐冠心病或高危人群应用他汀，推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI，推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂。

4推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受选ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）-沙库巴曲/缬沙坦（LCZ）替代ACEI治疗。

在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。

5对既往发生血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性（至少给予最优化药物治疗3个月以上）的心衰患者，推荐植入ICD，以降低猝死风险和全因死亡率。

不推荐心梗后40天内植入ICD，因为此时植入不能改善预后。

6对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐使用CRT，以改善症状并降低死亡率。QRS波时限＜ms的患者，禁用CRT。

7对疑似急性心衰患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，需提供循环支持和（或）通气支持，防止患者出现心源性休克和（或）通气障碍。

8需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和（或）易感因素，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞，并根据指南进行相应的直治疗。

9在急性心衰早期阶段，基于临床症状的评估（如是否存在充血和外周低灌注）选择最优治疗策略。注意：低灌注不等于低血压，但低灌注往往伴随低血压。

10推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。

（冯丽洁摘编）

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