病例挑战一例奇怪的心力衰竭

呼吸困难是内科和急诊科常见症状，需要鉴别的病因很多。除了常见的心、肺病变导致的呼吸困难之外，对于一些少见的，或者说容易被我们忽视的情况，更需要引起广大临床医生的警惕。

病例分享

男性患者，62岁，既往有吸烟史，无明确哮喘或过敏性疾病病史。

年4月因为急性医院，行冠脉介入治疗经皮支架植入术，期间因病情加重进入ICU，并行气管插管机械通气，后病情好转出院。出院后经常发作气促、呼吸困难，一般活动不能耐受，听诊可闻及「哮鸣音」。

医院诊断为「心梗后心力衰竭」，经强心利尿治疗后，症状稍有好转，但是每天仍然有数次不等发作，明显影响患者生活。患者辗转求医，除考虑心脏病变外，还诊断为「哮喘」，予平喘、扩张支气管治疗后，症状缓解不明显。

除了心脏、肺部病变等常见原因外，你还想到了什么？

实验室检查

心肌梗死6项指标正常，pro_BNP为.6pg/ml，属正常范围。

心脏彩超

图1患者入院时心脏彩超，可见患者EF值为63%（红圈处）

图2A患者入院时胸部CT矢状位重建，可见声门下处狭窄（红色箭头）；B气管镜下可见狭窄处，直径约4mm

行胸部CT气管三维重建发现气管上端狭窄（图2A），气管镜检查发现气管上段距声门约3cm处狭窄（图2B），最窄处直径约4mm。

病例挑战，你能答对吗？

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如何治疗？

予激光、高频电刀、冷冻、球囊扩张治疗后，经硬质气管镜植入硅酮支架一枚（图3）。

图3A疤痕处行高频电刀十字切开后冷冻治疗；B狭窄处再行球囊扩张治疗；C硬镜下放置硅酮支架一枚；D置入支架后胸部CT矢状位重建，支架位置理想

经放置气管支架治疗后，患者一般情况改善，随访至今再没有气喘，呼吸困难等症状发作。

大气道狭窄的常见原因有哪些？

在我国，导致大气道狭窄的常见原因，第一是结核，第二就是气管插管。

气管插管导致大气道狭窄的因素有哪些？

根据调查，气管插管导致大气道狭窄的危险因素主要包括：

1.球囊压力过高，医院甚至不做常规的球囊压力监测，即医院，常规监测球囊压力的比例也不高；

2.插管型号选择不当，主要是选择的插管型号偏大。

行医箴言

当遇到类似的呼吸困难患者时，应留意患者的气管插管病史，想到有大气道狭窄的可能。

胸部CT三维重建，以及合格的肺通气功能检查都可以帮助诊断，如果患者呼吸困难不能用一般原因解释时，应该考虑常规支气管镜检查，既可以帮助诊断，又可以进行治疗。

本文已获作者授权

编辑：王妍

呼吸君

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