西京医院产科病例分享十胎儿镜下

病例摘要

患者女，33岁，工人。

停经23+2周，发现羊水增多5天。

现病史

患者既往月经规律，经期5天，周期28天，末次月经-03-20，停经1月余自测尿hCG（+）诊断早孕，早孕反应明显，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史。孕4+月始觉胎动，腹渐膨隆，定期做正规产检。于-08-28医院产检时无意发现羊水多，为求进一步治疗，于-08-30来我院，门诊B超提示：双胎，双胎输血综合征可能，患者现自觉腹胀，无心慌、气短、胸闷等不适，今日来院要求住院治疗，门诊以“1.孕23+2周2/1LOA/RSA；2.双胎；3.双胎输血综合征”收住。

既往史

否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，医院行子宫下段剖宫产术，无外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于陕西省，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，配偶健在，1子健在。月经史：初潮14岁，5天/28天，-03-20，月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。23岁结婚配偶体健，妊娠2次，生产1次，育有1子，系年剖宫产。

入院查体

生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常，腹膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫高脐与剑突之间，腹围cm，胎方位：LOA、RSP，胎心率：/次/分钟；无宫缩，先露部衔接度：骨盆外测量：24-27-19-9cm。

辅助检查

产科B超（-08-30医院）：胎儿1：胎位：左枕前位；胎头位于耻骨联合上，双顶径：5.4cm；腹径：4.9x5.1cm；股骨长：3.3cm；羊水暗区最大深度15.0cm，羊水指数：55.0。脐带附着于胎盘边缘。胎儿2：胎位：右骶后位；胎头位于宫底，双顶径：4.2cm；腹径：4.0x4.2cm；股骨长：2.7cm；胎儿2似可见被羊膜囊包裹，紧贴宫前壁，各切面基本无羊水回声。其脐带切入点显示不清。胎心搏动均规律，次/分钟。胎儿1膀胱充盈（大小2.0x2.2cm）；胎儿2膀胱未见明显显示。胎盘位于子宫左侧壁，功能Ⅰ级，厚度1.9cm。提示：双胎，左枕前位/右骶后位，均存活；胎盘功能Ⅰ级；胎儿双胎输血综合征可能。胎儿1羊水过多，胎儿2呈吸附儿，羊水过少。胎儿1脐带附着于胎盘边缘，多考虑球拍状胎盘可能。

诊疗经过

徐佳住院总医师：

患者停经23+2周，发现发现羊水增多5天入院。查体：生命体征平稳，腹膨隆，专科检查：宫高脐与剑突之间，腹围cm，胎方位：LOA、RSP，胎心率：/次/分钟；无宫缩，先露部衔接度：骨盆外测量：24-27-19-9。辅助检查：产科B超（-08-30医院）：胎儿1：胎位：左枕前位；胎头位于耻骨联合上，双顶径：5.4cm；腹径：4.9x5.1cm；股骨长：3.3cm；羊水暗区最大深度15.0cm，羊水指数：55.0。脐带附着于胎盘边缘。胎儿2：胎位：右骶后位；胎头位于宫底，双顶径：4.2cm；腹径：4.0x4.2cm；股骨长：2.7cm；胎儿2似可见被羊膜囊包裹，紧贴宫前壁，各切面基本无羊水回声。其脐带切入点显示不清。胎心搏动均规律，次/分钟。胎儿1膀胱充盈（大小2.0x2.2cm）；胎儿2膀胱未见明显显示。胎盘位于子宫左侧壁，功能Ⅰ级，厚度1.9cm。提示：双胎，左枕前位/右骶后位，均存活；胎盘功能Ⅰ级；胎儿双胎输血综合征可能。胎儿1羊水过多，胎儿2呈吸附儿，羊水过少。胎儿1脐带附着于胎盘边缘，多考虑球拍状胎盘可能。

初步诊断：1.孕23+2周2/1LOA/RSP；2.双胎；3.双胎输血综合征（Ⅱ期）；4.前次剖宫产。

姚念玲主治医师：

根据患者病史、查体及超声结果考虑患者目前诊断明确，双胎输血综合征，一胎胎儿羊水过多，一胎胎儿呈吸附儿，不除外继续妊娠供血儿发生充血性心力衰竭、胎儿水肿；受血儿贫血、脱水最终死亡的可能，需积极治疗。

刘朵朵主任医师：

根据患者超声结果考虑患者目前双胎输血综合征诊断明确，根据Quinter分期考虑已达Ⅱ期，目前为孕23+2周，对于羊水过多胎儿，可采取穿刺放羊水，缓解孕妇腹胀等自觉症状，但不能解决根本问题，目前最适合行胎儿镜下胎盘血管交通支电凝术+羊水减量术。

陈必良主任医师：

同意刘朵朵医师意见，该患者考虑为双胎输血综合征（Ⅱ期），目前阻断由于胎盘动静脉吻合所引起的慢性输血根本治疗方案，并且术中适当放羊水可降低子宫张力，减少对宫颈的压迫，因此最适宜行胎儿镜下胎盘血管交通支电凝+羊水减量术，术前需充分告知患者及家属相关手术风险及并发症，不除外继发感染、诱发流产、胎盘早剥等可能，积极完善术前准备。并且作为西北地区唯一一家开展胎儿镜检查及手术的单位！TTTS行胎儿镜手术是最佳的选择。

手术经过

患者于年09月04日在全麻下行胎儿镜下胎盘血管交通支电凝+羊水减量术，手术主刀：陈必良主任；助手：刘朵朵教授，马娇荣、吕艳红住院医师；胎儿镜保障：高燕护士长；B超监测：王西林主任技师；录像：马佳佳博士，手术历时40分钟，手术过程顺利，术中放羊水ml。

术后治疗

术后给予预防感染，硫酸镁、盐酸利托君片及地屈孕酮片保胎治疗3天，患者无明显宫缩腹痛，胎心胎动良好，患者治疗过程顺利，于年09月07日出院。

术后3日（年09月07日）胎儿超声提示：胎儿1：胎位：左枕前位；胎头位于耻骨联合上，双顶径：5.5cm；腹径：5.9x5.8cm；股骨长：3.6cm；羊水暗区最大深度6.8cm，羊水指数：21.1。脐带附着于胎盘边缘。胎儿2：胎位：右骶后位；胎头位于宫底，双顶径：4.5cm；腹径：4.0x3.8cm；股骨长：2.5cm；胎儿2似可见被羊膜囊包裹，紧贴宫前壁，各切面基本无羊水回声。其脐带切入点显示不清。胎心搏动均规律，胎儿1：次/分钟，胎儿2:次/分钟。胎儿1膀胱充盈（大小2.0x2.2cm）；胎儿2膀胱未见明显显示。胎盘位于子宫左后壁，功能Ⅰ级，厚度3.5cm。提示：双胎，左枕前位/右骶后位，均存活；胎盘功能Ⅰ级；胎儿双胎输血综合征可能。胎儿1羊水过多；胎儿2呈吸附儿，羊水过少。胎儿1脐带附着于胎盘边缘，多考虑球拍状胎盘可能。

出院医嘱：

1.注意休息，加强营养；

2.每周产检1次，密切监测胎心胎动；

3.如出现宫缩腹痛、医院就诊。

讨论

双胎输血综合征是单绒毛膜双胎妊娠最常见、最严重的并发症，约15%的患者出现羊水过多、羊水过少，一胎生长过大、一胎生长迟缓等羊水多少不一致及胎儿大小不一致现象。如果不处理，80%-%胎死宫内。在超声应用于临床以前，产前诊断困难，只能根据产时胎儿生长不一致，仔细检查胎盘血管并且观察胎盘血管交通情况才诊断，治疗更是不可能实现。近30多年的胎儿医学迅速发展，TTTS不但在产前可以得到明确诊断。而且可以得到有效治疗，据最近报道，至少1胎存活率高达91.7%。

TTTS的诊断标准：典型的TTTS超声检查有以下特征：（1）同性别；见羊膜分隔，如超声仪器分辨率不够高，可能观察不到；（2）两胎生长不一致，体重估计差别在20%以上，腹围差别20mm以上,急性者差异不一定明显。（3）供血胎：表现为血容量不足，羊水过少，最大羊水平段2cm，严重者与子宫壁紧贴，成为“附壁胎”，活动受限，多次超声检查体位不改变；生长受限，膀胱小，不充盈，脐动脉血流S/D增高，严重者舒张末期血流缺如或逆流,或脐静脉搏动。（4）受血胎：表现为高血容量征像，羊水过多，妊娠28周前，最大羊水平段8cm，28周后羊水平段10cm，膀胱充盈，胎儿舒展，活动空间大，各脏器增大,心脏肥大，心肌肥厚，心瓣膜关闭不全，反流，心包积液，严重者出现全身水肿，胸腹水，头皮出现双环征。如果用三维图像则看见脸面水肿明显，生长过快，体重明显增加。

TTTSQuinter分期：Ⅰ期：羊水过多或羊水过少，供血胎膀胱可见；Ⅱ期：供血胎膀胱不充盈；Ⅲ期：供血儿脐动脉S/D异常；Ⅳ期：胎儿水肿；Ⅴ期：一胎或两胎死亡。

TTTS治疗方案：（1）多次的羊水减量术：通过减轻羊膜腔的压力达到延长妊娠的目的。尽管作用机制尚不明确，但通过连续的羊水减量术后至少一胎的存活率可达50%-60%，且该治疗方案一般适用于孕26周后明确诊断为TTTS的病人或TTTSⅠ期的病人；（2）羊膜造口术：通过羊膜造口，以期待平衡两个羊膜腔内的羊水量，缓解两胎儿的生长环境，但有可能小孔变大孔，发生胎膜破裂，造成医源性单羊膜囊妊娠，发生脐带绕颈缠绕死亡可能；（3）胎儿镜激光电凝术+羊水减量术：这一手术将胎盘部位的血管交通支凝固，从根本上阻断了两胎儿间的血液输送。有研究显示，在双胎死亡率和至少一胎死亡率上差异没有统计学意义，但胎儿镜组中存活胎儿的神经系统发育异常明显少于羊水减量组（RR1.57）。目前认为胎儿镜激光电凝术是在孕16-26周治疗严重TTTS（TTTS的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）的有效方法，而对于轻度的TTTS的治疗效果仍需要进一步评估。对于孕26-28周之间的TTTSⅢ期或Ⅳ期，由于胎儿宫内情况恶化速度较快，在进行了充分评估后可以尝试胎儿镜手术治疗。

胎儿镜手术实施的方法：目前公认的标准穿刺手法是经孕妇腹部皮肤的穿刺，通过子宫壁，将直径为2mm的胎儿镜植入受血儿羊膜腔内。孕妇腹部的穿刺点选择以尽可能面对胎盘吻合血管赤道，便于植入胎儿镜后可以精确的寻找到目标血管。在前壁胎盘的病例中，穿刺点的选择会存在更多的困难，往往穿刺点选择在子宫侧壁，避开胎盘的边缘，避开子宫血管和相邻脏器，避免进入到供血儿羊膜腔内。由于穿刺角度的诸多限制，在前壁胎盘的病例中进行手术相当困难。双胎间的羊膜分隔，受血胎儿的脐带插入位置是手术中在羊膜腔内寻找定位胎盘吻合血管的重要标志。在羊膜分隔下方的绒毛膜板下穿行的血管需要仔细寻找它们的走形，便于找出双胎间的吻合血管。

目前胎儿镜激光电凝术是至今公认的治疗严重TTTS的首选方案。术者需要不断积累经验，逐步改进手术方式，严格把握手术指征，充分地和病人沟通告知手术的风险和可能出现的近期及远期并发症，帮助病人做一个最合适的治疗方案。

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