专家观点李新立心力衰竭治疗的新策略

点击上方“络病在线”可快速 　　心力衰竭是心血管疾病的终末期，临床症状较重，在中医久远的发展过程中，也产生了一些心衰的治疗方案和经验方药。在新中国成立以后，在中西医结合的思想指导下，人们进行了深入的探索，尤其是最近几年，许多西医专家也对中药做了很多研究。今天我们就来回顾李新立教授在不久前召开的第八届心力衰竭年会上的精彩发言。

南京医院李新立教授作题为“心力衰竭治疗的新策略——中成药基础与临床研究证据”的报告

　　现在心衰治疗的演变是从心肾模式到“金三角”，这是我们在年推出的指南里推荐的治疗策略，所谓的“金三角”就是醛固酮受体阻滞剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂，最新发布的欧洲心衰指南基本也是这个思路，而且思路更加宽泛，指出若使用金三角后仍然有症状且LVEF≤35%，则用LCZ替代ACEI，若患者QRS间期≥msec，则用器械治疗，若HR≥70次/分，则用伊伐布雷定。

　　目前在“金三角”+器械治疗的策略基础上，患者的五年生存率仍较低，祖国医学能否带来希望?有没有可能加入“金三角”成为“金四角”呢?

　　芪苈强心胶囊是一个拥有11种成分的中成药，其中含非洋地黄类强心甙物质，也有类似利尿药成分的药物。心衰学组在年对这个药物作了一个调研，发现很多学者都作了大量的研究，比如和地高辛、雷米普利、速尿、美托洛尔等药物进行比较，这些研究得出的结果基本一致：小剂量芪苈强心胶囊的效果等于对比药物，大剂量则优于对比药物。去年，《欧洲心脏病学杂志》发表了一篇关于许顶立教授发表的芪苈强心胶囊文章，证实芪苈强心胶囊的利尿功能与袢利尿剂不同，避免了速尿可能引发的低钠血症，不会引起水电解质的紊乱，它通过作用水通道蛋白来起到利尿作用，这就是芪苈强心胶囊的保钠排水作用，这项研究已经在欧洲发表。 　　在这些基础研究的基础上，我国专家开展了关于芪苈强心胶囊治疗心衰安全性和有效性的临床研究。该项国际网络注册的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究于年在哈尔滨启动，高润霖院士、张伯礼院士作为该项研究的顾问，在黄峻院长的带领下，我们和中医院张健教授并列为组长单位，代表心衰学组报告了这项临床研究，该研究的文章成为我科建科以来发表的单篇影响因子最高的文章，可以说是中医成就了我们。当时心衰学组讨论选择什么样的替代疗效指标，最后高院长、黄院长、马院长敲定用NT-ProBNP作替代指标，23家医院把结果汇总到一起进行核心分析，一共例病人。在这篇文章发表之后不久，美国的指南同样在JACC发表，在评价临床疗效时，把NT-ProBNP推荐为1类。 　　该项研究的两组病人都是优化治疗，在金三角治疗的基础上一组加用芪苈强心胶囊，一组加用安慰剂，最后发现的确加用芪苈强心胶囊的话比单用金三角效果好，实现了更加优化的治疗。次要的两个指标是心功能分级和LVEF值，经过12周的治疗，心脏射血分数从31.85%上升到38.31%。观察心脏复合事件可以看到芪苈强心胶囊组11例发生，安慰剂组27例，差了16例。心脏不良反应正常情况下是增加的，而芪苈强心胶囊组的不良反应却减少了。因此，芪苈强心胶囊既安全，又有效，被JACC杂志评为年的学术亮点，称祖国医学可以与西医进行协同作用，为心衰患者带来好处，年中国心力衰竭诊断和治疗指南也对其进行了推荐。 　　那么芪苈强心胶囊到底是什么成分在起作用呢?我们来看看这几个研究，第一个去年已经发表，未使用芪苈强心胶囊的小鼠出现大量的心肌纤维化，而用了芪苈强心胶囊的则很少出现，大家知道心肌纤维化是心衰心肌重构的基础。后来我们进行逆转试验发现，芪苈强心胶囊可以通过升高PPARγ来保护心肌，改善心肌重构，这就是逆转试验阳性；同时还可以避免因单纯PPARγ激活而导致水肿和液体潴留以及恶化心功能的不良反应。那么是急性期保护还是慢性期保护呢?试验发现是慢性期，和我们模拟人体的情况是完全一致的。 　　第二个试验把雌性老鼠的卵巢切掉，模拟缺血性心脏病，观察芪苈强心胶囊有没有好处，结果出乎意料，EF值本来是下降的，使用芪苈强心胶囊就升高了，提示我们对于避免女性冠心病病人从B阶段发展到C阶段，芪苈强心胶囊是很有帮助的，值得进一步做临床研究证实。 　　临床上尽管目前一些治疗肺动脉高压右心衰竭药物可以改善症状，延长生命，但死亡率还是很高。第三个试验把芪苈强心胶囊应用在肺高压小鼠身上，对大鼠心脏组织PPARγ的蛋白表达进行观察，发现芪苈强心胶囊和PPARγ抑制剂同时给予时，芪苈强心胶囊升高PPARγ的作用消失。结果初步证实芪苈强心胶囊对肺高压小鼠右心功能有保护作用，为未来这种疾病的联合治疗提供了理论依据。 　　因此，PPARγ的上调对肺动脉高压引起的心力衰竭心室重构有好处，未来祖国医学加入金三角不是没有这种可能性。







































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