汇总心衰指南中的正性肌力药物

作者：卢永昕（华中科技大学同医院）

近年来发表的心衰指南以欧洲心脏病学会“急性和慢性心衰的诊断和治疗指南”、美国心脏病学会及美国心脏病学院基金联合推出“ACCF/AHA心衰治疗指南”和中华医学会公布的“中国心力衰竭诊断和治疗指南”较为重要。

三大指南中有关正性肌力药的论述分别出现在不同的章节。美国的心衰指南在心衰进展期（D阶段）存在心源性休克或严重低血压终末器官灌注不良的收缩性心衰患者推荐应用；心衰住院患者章节有文字讨论。欧洲指南和中国指南均在急性心衰药物治疗中予以讨论和推荐。由于指南书写的框架不同，难以评说优劣，相比之下，美国心衰指南似乎更为全面和准确。

心衰进展期或顽固性心衰期：

I级推荐：心源性休克的患者暂时经静脉给予正性肌力药维持体循环灌注和保护终末器官的功能，以便过渡到接受明确的治疗（例如：冠脉血运重建，机械循环支持和心脏移植），或为纠正诱发心脏的病因赢得时间。

IIa级推荐：心衰进展期的患者经指南导向的药物治疗和装置治疗仍然无改善，拟行机械循环支持和心脏移植，持续给予正性肌力药，作为过渡治疗。

IIb级推荐：严重收缩性心衰患者存在低血压和低心排量，为了维持体循环灌注，保护终末器官功能，短期持续静脉注射正性肌力药也是合理的。

顽固性心衰患者尽管接受优化的指南导向的药物治疗和装置治疗，病情仍进展，无法接受机械循环支持或心脏移植，长期持续静脉注射正性肌力药可以考虑作为替代疗法。

III级推荐：有害的治疗。心衰患者没有特殊的指证和原因长期持续或间断经静脉应用正性肌力药存在潜在的危险。

因心衰入院的患者，没有明确的收缩功能异常，没有低血压或灌注低下，没有明显的心输出量的降低伴或不伴充血的症状，盲目经静脉给予正性肌力药有潜在危害。

由于现有的正性肌力药未能证实降低心衰患者死亡率，在循证医学盛行的时代，大多指南推荐级别较低。相关的临床研究事实上存在一些问题：比如没有选择最佳合适的患者，现有的临床研究设计和评估标准难以适应瞬时变化万千的临床状况等。例如：急性心衰心源性休克这一类型死亡率本来就很高，影响因素很多。事实上，在真实的临床实践中，适应症掌握好的话是能够有起死回生的作用的，很多患者如果不用正性肌力药很快死亡，用了反而有一线生机，赢来希望。用一个模子套用所有的急性心衰的临床情况是错误的，临床路径存在局限性。美国的心衰指南给了正性肌力药最精准的评价，反映出整体顽固性心衰和急性心衰的治疗水平较高，值得我国医生参考。

正性肌力药在急性心衰的某些类型或某些血液动力学状态下的急性心衰患者中有应用的指征，血液动力学征象即：低灌注、低血压、大心脏、低射血分数和高心室充盈压。某些类型是指：慢性收缩性心衰急性失代偿伴有低灌注和低血压，或进入顽固性心衰阶段，或等待心脏移植或心室辅助装置治疗期间；心源性休克；急性肺水肿伴低血压，低灌注等；某些肺动脉高压伴有的急性右心衰等。

美国心衰指南中推荐的正性肌力药有多巴胺、多巴酚丁胺和米力农，欧洲指南中还包括了磷酸二酯酶抑制剂依诺西蒙和左西孟旦。

（1）多巴酚丁胺

多巴酚丁胺主要兴奋肾上腺素能β1受体，呈现剂量依赖性的正性肌力和正性变时作用，其正性肌力作用是通过升高cAMP第二信使及其后续机制完成的，同时具有轻度刺激β2和α1受体的效应，外周血管的净效应是血管轻度扩张或不变。对需要应用正性肌力药的急性心衰患者，多巴酚丁胺短期应用，可以引起有益的血液动力学改善，升高心输出量，降低肺毛嵌压。多巴酚丁胺增加心率的作用不及其他的儿茶酚胺，但是，对房颤合并急性心衰的患者，因其促进房室传导的作用，可使房颤的心室率加快，不利于病情的缓解。

多巴酚丁胺通常从2-3ug/kg/min开始，根据症状改善的情况，调整剂量，最大可达20ug/kg/min。

长期使用或应用大剂量β阻滞剂的患者，不宜选用多巴酚丁胺，可以考虑其他正性肌力药，如磷酸二酯酶抑制剂。不同的β阻滞剂略有差异，对使用小剂量的短效美多心安的患者，大剂量多巴酚丁胺可以恢复正性肌力作用，但是对长期应用卡维地络的患者，大剂量多巴酚丁胺增加肺循环的阻力，不用为好。多巴酚丁胺持续应用24-48小时易产生耐受性，不宜长期使用。停药前采用逐渐减量，并调节血管扩张剂的剂量，以避免病情反复。

多巴酚丁胺的副作用：室性或房性心律失常，心动过速均较常见，且较其他正性肌力药物为多。对冠心病的患者可能触发胸痛。

（2）多巴胺

多巴胺是一个内源性的儿茶酚胺，去甲肾上腺素的前体，其药理作用呈剂量依赖性作用于三种受体。

小剂量（0.5-3ug/kg/m）作用于多巴胺能受体，降低外周血管阻力，血管扩张主要见于肾脏、脾脏，冠脉和脑血管，特别适用于肾脏低灌注或肾功能不全的急性心衰患者，能够引起肾血流改善，肾小球滤过率增加，利尿，利钠，增加对利尿剂的敏感性。

中等剂量（3-5ug/kg/m）刺激β1受体，引起心肌收缩力增强，心率增快，有正性肌力药作用，但其作用较弱，较少作为正性肌力药使用。

大剂量（5-20ug/kg/m）作用于α1受体，具有收缩血管的作用，适用于急性心衰伴有低血压，急性失代偿性心衰合并败血症、医源性过渡扩张血管和脑损伤等情况时升高血压。

ROSE研究的亚组分析表明，小剂量的多巴胺与利尿剂的联用可能对射血分数下降的急性心衰合并急性心肾综合症的患者有利。

（3）磷酸二酯酶抑制剂

磷酸二酯酶抑制剂通过阻滞环磷酸腺苷的降解而发挥正性肌力作用，米力农、依诺西蒙是目前临床应用的两个第三类磷酸二酯酶抑制剂；具有正性肌力，扩张外周血管的效应，在减低肺毛嵌压的同时，增加心输出量。其药效介于单纯的血管扩张剂和正性肌力药之间，由于其作用位点在β1受体的下游，不受应用β受体阻滞剂的限制。

米力农25ug/kg稀释后在10-20分钟内静脉注射，然后以0.-0.75ug/kg/min的滴速维持。对低充盈压的患者，有可能引起低血压，此时，宜采用直接静脉滴注，不用大剂量推注。其扩张血管作用可以降低血压，减少冠脉灌注，应密切观察。

米力农和依诺西蒙罕见引起血小板减少，米利农绝大多数通过肾脏排泄，其血药浓度与肾小球滤过率呈负性相关，肾功能衰竭时，米利农应减量。依诺西蒙通过肝脏代谢，肝功能不全时需减量使用。先天性心脏病患者围手术期应用米力农能够降低肺动脉高压，缩短住院时间。

（4）左西孟旦

左西孟旦，它主要与肌钙蛋白C结合，加强收缩蛋白对钙离子的敏感性，从而增加心肌收缩力，但不增加细胞内的钙浓度；左西孟旦同时促进ATP依赖的钾通路的开放，作用于血管平滑肌，引起血管扩张；轻微的第三类磷酸二酯酶抑制剂作用。

早期的研究显示左西孟旦降低心衰患者死亡率的作用并未在随机对照的REVIVE-II和SURVIVE研究中得到证实。REVIVE-II研究的一级终点是24小时，48小时，五天急性心衰患者临床症状和体征的改善，左西孟旦达到预期的目的，并伴有BNP水平的降低和住院天数的减少，但是，用药组低血压，室速和房颤的发生率明显高于对照组。在SURVIVE研究中也同样显示BNP水平的降低，对死亡率的影响是中性。

有症状的收缩性心力衰竭伴有低心排量，无严重的低血压，有应用左西孟旦的指征。左西孟旦12-24ug/kg静脉注射后以0.05-0.1ug/kg/min静滴维持，血液动力学效应与剂量成正比，最大剂量0.2ug/kg/min。心动过速或低血压在大剂量时可以发生，收缩压小于85mmHg时，不宜使用。恶性心律失常的发生率低于多巴酚丁胺。左西孟旦的副作用主要是低血压和心动过速，血红蛋白减少，低钾血症在大剂量时曾有报道。

有症状的收缩性心力衰竭伴有低心排量，无严重的低血压，有应用左西孟旦的指征。左西孟旦12-24ug/kg静脉注射后以0.05-0.1ug/kg/min静滴维持，血液动力学效应与剂量成正比，最大剂量0.2ug/kg/min。心动过速或低血压在大剂量时可以发生，收缩压小于85mmHg时，不宜使用。恶性心律失常的发生率低于多巴酚丁胺。左西孟旦的副作用主要是低血压和心动过速，血红蛋白减少，低钾血症在大剂量时曾有报道。

专题一：盘点-国内外心衰指南

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