热点文章米玉红急性充血性心力衰竭

作者:米玉红(首都医院)

急性心力衰竭是急诊非常常见的急症之一，是一种由于各种原因导致的心脏出现结构或功能受损，表现为心脏收缩功能不能满足患者代谢需要(泵血功能)或不能接受略有增加的回心血量(容受功能)时的一组病理综合征。传统的治疗是利尿、强心、扩管、机械通气等治疗，机械通气治疗作为心力衰竭综合治疗手段之一，主要是通过改善患者的肺组织顺应性、改善通气功能，来纠正心力衰竭时的低氧血症及高碳酸血症。

机械通气治疗已经被列为急性充血性心力衰竭治疗的IA类证据，其优势体现在可以迅速改善肺组织顺应性、降低呼吸功耗，从而改善患者换气功能，纠正低氧血症；改善通气功能，纠正高碳酸血症；接受机械通气治疗期间，胸腔压力由负压转变成正压，不同程度地减少了患者的回心血量、降低了左心室收缩时的后负荷，最终达到了改善组织灌注、维持血压的目的。正确认识机械通气前后对患者呼吸、及循环，特别是血流动力学的影响，会大大提高患者的救治水平。

有创机械通气与无创机械通气本身没有本质上差别，在两者选择上，主要取决于患者的情况而定。当患者出现意识障碍、呼吸不规则、咳痰能力差、血流动力学不稳定、进行性恶化的酸中毒、无创通气治疗存在禁忌症或者不能耐受无创治疗时需要考虑有创机械通气治疗。而在无创通气治疗中，大量的循证医学证据证实CPAP和BiPAP不存在优略之分。值得一提的是过高压力会导致医源性的回心血量减少，体循环压力下降，冠脉灌注不足诱发心肌缺血发作。在无创通气治疗不存在禁忌症时，大多会成为急性充血性心力衰竭的有效办法，但是无创通气治疗期间容易忽视影响氧合情况因素，如氧流量的大小、漏气量的大小、压力支持水平、吸氧管的位置、及呼气阀的位置等等。

机械通气治疗的成败还取决于治疗期间患者的气道管理、模式及参数的设定对患者的影响、呼吸机相关并发症的有效预防等等多方面因素。机械通气作为一种脏器功能不全时的呼吸支持手段，正压通气缓冲了心衰发作时出现的低氧、酸中毒、血液动力学状态，并在一定程度上赢得了治疗原发疾病的机会，所以最终是否可以顺利撤离机械通气，取决于患者的本次心力衰竭的诱因是否解除。

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