心衰标志物新生代

近年来，随着基因组学及蛋白质组学等技术的进步，新型生物标志物不断涌现，在心衰诊疗中的价值也日益受到重视。临床应如何选用？国内外指南又有哪些推荐？医院黎励文教授对此进行了详细的阐述。

一、心衰标志物临床应用进展（一）BNP和NT-proBNP

B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是在心室合成和分泌的神经激素，具有利尿、扩张血管、降低交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性等作用，与心衰的病理生理改变密切相关，有助于预测心衰患者的预后。但NT-proBNP半衰期更长、且无活性，样本更为稳定，临床检测更易达到标准化，一定程度上NT-proBNP更具临床应用价值。

（二）ST-2

基质裂解素-2（ST-2）属于白介素-1（IL-1）受体家族成员，在心室壁受压的情况下，由心肌细胞和成纤维细胞表达，可反映心肌纤维化和重塑。ST-2存在两种形式的蛋白，即可溶性形式ST-2（sST2）和膜结合形式ST-2（ST-2L），其中ST-2L的配体为白介素-33（IL-33）。当心肌缺血或损伤时，IL-33/ST-2信号通路被激活，发挥心肌细胞保护效应。

ST-2升高常见于多种肺部疾病，缺乏心肌特异性，因此用于心衰的诊断价值有限，但可用于心衰和急性冠脉综合征患者的危险分层。在心衰患者预后评估上，ST-2与BNP/NT-proBNP可相互补充，联合运用可提高准确性。

（三）Galectin-3

半乳凝集素-3（Galectin-3）属于可溶性半乳糖苷结合凝集素，由活化的巨噬细胞释放，以响应炎症和醛固酮刺激，可在纤维化和左心室肥大发展过程中释放，并广泛存在于上皮细胞、成纤维细胞、树突状细胞、炎症细胞中，多种细胞均可表达。

一旦升高，一般可保持长期稳定。用于心衰诊断和治疗的价值不大，但可用于心衰的危险分层。

（四）GDF-15

生长分化因子-15（GDF-15）是转化生长因子-β超家族中的一员。正常情况下，常表达于皮肤、前列腺、胎盘中，心脏组织中几乎不表达。在心肌缺血/再灌注损伤、心肌拉伸、炎症反应等病理状态时，GDF-15可通过抗凋亡作用，在心肌重塑过程中发挥作用。

GDF-15水平升高，是心衰不良后果的独立预测因子。由于GDF-15缺乏心脏特异性，故临床最好与NT-proBNP联合检测，为判断心衰诊断和预后、鉴别心肌肥大的不同诱因、协助鉴别射血分数降低和射血分数保留心衰，提供更多信息。

（五）循环微小RNA（miRNAs）

此类标志物仍需大型临床试验数据支持，并进一步验证miRNAs水平升高与心血管事件的相关性。且其检测的特异性和灵敏性仍有待考究。

二、心衰标志物指南推荐

目前心衰诊断和预后评估方面，临床指南更侧重于BNP/NT-proBNP，推荐用于门诊或住院心衰患者，诊断、预后评估、严重程度分级、指导疾病管理等。ST-2和Galectin-3仅在年美国心脏协会（AHA）做了推荐：对于住院/急性心衰患者，ST-2和Galectin-3可考虑用于急性失代偿性心衰的进一步危险分层（Ⅱb，A）。

三、BNP/NT-proBNP在心衰患者管理中的应用

《中国心力衰竭诊断和治疗指南》分别指出了利钠肽在急性心衰和慢性心衰中的应用。

（一）急性心衰1.有助于急性心衰的诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）

BNPng/L、NT-proBNPng/L为排除急性心衰的切点。但应注意测定值与年龄、性别和体质指数等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。

2.有助于评估严重程度和预后（I，A）

当NT-proBNPng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；0ng/L提示长期死亡风险较高。

3.灰区值

灰区值定义为介于排除和按年龄调整的纳入值之间。评估灰区值的临床意义需综合考虑临床状况，排除其他可引起测定值升高的疾病，如急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等。

ICON研究结果显示，急性心衰患者，NT-proBNP越高，短期死亡率越高。

而经治疗后，NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。

（二）慢性心衰

利钠肽可作为慢性心衰患者的常规检查（I，A），可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP35ng/L，NT-proBNPng/L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。

BNP和（或）NT-proBNP测定对射血分数保留的心衰（HF-PEF）具有参考价值，但尚有争议。如测定值呈轻至中度升高，或至少在灰区值之间，有助于心衰的诊断。

总之，选择合适的标志物对临床诊断、治疗、预后、随访管理至关重要，应首先考虑指南的推荐。

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