心衰患者院外用药的自我管理

与其他慢性疾病一样，心衰患者的治疗过程需要长期而系统的管理。患者经过住院治疗病情稳定后并非意味着心衰治疗的结束，而是将心衰治疗由急性期逐渐过渡到慢性稳定期的开始。所以心衰患者都需要系统随访管理，同时对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，使其了解心衰加重的表现，心衰患者应避免的情况并掌握自我调整基本治疗药物的方法。这也是心衰治疗的重要内容，可使患者进一步获益。本文就慢性心衰患者常用药物的使用注意事项进行介绍，帮助患者在院外进行自我管理：监测病情、合理用药。

一、控制心衰症状的药物：

1、利尿剂：

利尿剂是目前唯一能充分控制和有效消除心衰导致的液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。恰当使用利尿剂是其他治疗心衰措施的基础。利尿剂用量不足可增加其他抗心衰药物的使用风险，用量过大可增加低血压、电解质紊乱等风险。所以要学会评估患者液体潴留情况，并据此评价利尿剂效果并调整利尿剂剂量。

评估液体潴留情况的方法：

每日监测体重（我们推荐的方法）。如：患者体重在短时间内明显增加，并往往伴有憋气、乏力等症状。表示液体潴留加重，利尿剂效果不佳，需要增加剂量。利尿剂加量后一般尿量随之增加，继续监测体重，使体重每日减轻0.5-1kg为宜。一旦患者症状改善，即可将利尿剂剂量逐渐减量，直至减至不引起症状加重的最小剂量长期维持即可（常用利尿剂用法见表1）。部分病情较轻的患者可以在病情稳定后停用利尿剂。

其他方法：肢体水肿（如脚背，小腿一摁一个坑）、乏力加重、引起憋气症状的活动强度降低也提示液体潴留加重。监测不活动的时候心率快慢，如果短时间内心率明显增快超过20次/分，也提示心衰加重。均需要增加利尿剂。

利尿剂可引起血压下降，低钾、低钠、低氯。所以要监测血压、电解质。使用利尿剂的同时也可同时服用氯化钾预防低钾。

表1　慢性心衰常用利尿剂剂量

药物名称

起始剂量

常用维持剂量

每日最大剂量

呋塞米

（每片20mg）

一天一次，每次1-2片

每天1-4片

mg（8片）

氢氯噻嗪

（每片25mg）

一天一次，每次0.5-1片

每天1-2片

mg（4片）

布美他尼

（每片1mg）

一天一次，每次0.5-1片

每天1-4片

8mg（8片）

托伐普坦

（每片15mg/30mg）

一天一次，一次7.5-15mg

每天7.5-30mg

60mg

备注：需要增加剂量时一般每天增加一片直至体重下降情况达标，病情稳定后逐渐减量

2、地高辛：

地高辛可增强心肌收缩力，轻中度心衰均能从地高辛治疗中获益。地高辛不增加也不降低心衰患者的死亡率。心衰患者尤其伴有房颤且心率增快的心衰患者可以使用地高辛。已经使用地高辛的患者不宜轻易停用，否则有可能导致患者症状恶化。

地高辛的常用剂量为每日一次，一次半片至一片。用量不宜过大，大剂量地高辛使用容易引起洋地黄中毒。使用地高辛期间应监测心率，心率持续低于60次/分，应询问医师是否减量或停用。

二、改善预后、降低死亡率的药物

利尿剂可改善心衰的症状，但单纯利尿剂的使用并不能降低心衰死亡率，改善患者预后。因为心衰患者的交感神经以及体内的一些活性物质增加，长期作用于心脏可引起心肌重构，最终使心衰恶化。这些活性物质称为RAAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）。所以针对交感神经及RAAS系统的药物才能真正延缓甚至逆转心衰的进程，达到改善患者预后降低死亡率的目的。

针对交感神经及RAAS系统的药物包括：

1、XX普利：常用的有依那普利，贝那普利，培哚普利，雷米普利，福辛普利，卡托普利等。主要作用：抑制血管紧张素转化酶。

XX沙坦：当患者不能耐受XX普利时可作为替代使用。常用药物：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等，主要作用：抑制血管紧张素受体。

2、β受体阻滞剂：（酒石酸或琥珀酸）美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛。主要作用：抑制交感神经。

3、螺内酯：主要作用抑制醛固酮受体。

以上三类药物常常联合使用，称为“金三角”，是慢性心衰的基本治疗方案。医生会根据患者的病情有计划的使用上述三种药物，这些药物一般从小剂量开始逐渐增加至目标剂量或最大可耐受剂量。因为国人对这些药物多较敏感，此调整剂量的过程常常需要数月甚至数年，所以要求患者坚持门诊随访，每2-4周进行一次药物剂量调整。

上述药物使用期间患者需







































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