热点文章宋昱心力衰竭血液净化治疗的

　　众所周知，心力衰竭是诸多疾病末期心脏的表现，病因繁杂，治疗难度大，死亡率、致残率和再入院率高，是目前心血管界面临的巨大挑战。

　　早在上世纪40年代以前已经认识到改善容量超载可以缓解心衰症状，临床上使用洋地黄和物理方法减少血液回流，如轮流结扎下肢甚至采用静脉放血等；40-50年代发明了利尿剂，使得容量控制简便和安全；60-90年代 　　虽然我们对心衰的认识逐步深入，药物治疗方案逐步完善，新型药物也不断出现，但现实中晚期心衰特别是难治性心衰的治疗仍是难题。各种器械辅助治疗应运而生：心脏同步化治疗、机械通气、主动脉内球囊反搏、血液净化、体外膜肺和植入式人工血泵等的应用提高了抢救成功率，为进一步治疗争取了时间。

　　血液净化技术始于肾内科的透析技术，随着治疗理念和血液净化机及其管路材料改进，使用范围不断扩大，近年来在难治性心衰治疗中发挥愈来愈大的作用：它可以有效地恢复及维持体液平衡；及时清除代谢废物及部分药物；彻底纠正代谢紊乱；较好地清除机体炎性介质，同时便于给予营养支持等。是终止难治性心衰病理生理恶性循环的有力工具。

　　血液净化技术有多种治疗模式，在心衰治疗中常用的有：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）和静脉-静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）。

　　CVVH是通过对流的机制:滤芯中半透膜两侧的压力差使得溶剂和溶质从压力高的一侧向压力低的一侧流动，完成小、中、大分子物质和水分清除。这种模式兼顾水和分子物质清除，但其清除小分子物质的能力逊于透析。

　　CVVHD是通过弥散的机制：滤芯中半透膜两侧的溶质浓度差使得溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散，完成小分子物质清除。它清除小分子物质的能力强，清除水分能力弱。

　　CVVHDF是结合对流和弥散机制同时通过压力和浓度梯度，完成对水分和小、中、大分子物质清除，兼顾滤过和透析模式优点，效率较高，尤其适用于肾功能不全、严重酸碱平衡和电解质紊乱的患者。

　　VVSCUF是最简单的去除水分的模式，也是通过对流原理去除水分。它作用单一，对分子物质清除能力低。但它操作、管理简便，总治疗费用低，适合单纯需要脱水的心衰患者。

　　血液净化应用于心衰治疗时间不长，循证医学证据不够丰富。ACC/AHA心力衰竭处理指南（）建议的适应症为：明显的容量超负荷患者，以缓解淤血症状和液体潴留；对药物治疗无效的顽固性心力衰竭。中国心力衰竭指南（）推荐出现下列情况时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（＜mmol/L）且有相应的临床表现；肾功能进行性减退，血肌酐＞μmol/L或符合急性血液透析指证的其他情况。

　　中国和ACC的推荐一致。需要指出的是，对于严重的低钠血症和肾功能衰减的推荐，中国的指南指的是血液滤过或血液透析，而不是单纯超滤。

　　近年来的研究倾向于早期使用血液净化技术治疗心衰。一旦到了顽固性心衰的阶段，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者不能获益。

　　RAPID-CHF试验对ADHF病人在入院24小时内开始超滤治疗，超滤组和利尿剂组24小时平均液体清除量分别为ml和ml，主要终点体重下降分别为2.5kg和1.86kg（p＝0.）。在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂。

　　UNLOAD研究是迄今最大规模的评价超滤治疗ADHF随机对照试验，共入选例收缩期心衰患者，随机分到早期超滤组或常规利尿组。超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多（5.0±3.1vs3.1±3.5kg，p=0.），呼吸困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低（18.6％vs32.2％，p=0.04）。安全指标方面，超滤组低血钾更少（1％vs12％,p=0.）,出院时肌酐升高（＞0.3mg/dl）的比例两组相似（22.6％19.8％,p=0.）。

　　Costanzo等对20例ADHF伴利尿剂抵抗的患者，入院早期开始超滤治疗。结果显示，平均总超滤量达到±ml，12例患者（60％）3天内出院。与超滤前基线数据比较，随访第30天和90天的体重明显下降（p=0.06）,症状明显改善（p=0.）。超滤能够安全有效的缩短住院时间，改善心功能状态，临床获益持续3个月。

　　血液净化技术作为人工器械辅助，在使用过程中要按流程严格管理，减少并发症发生。通常我们要 　　出入量管理：依据患者临床情况制定血液净化的治疗计划；每4小时统计出入量，依据患者临床情况调整治疗计划；检测胶体渗透压，酌情补充白蛋白和血浆；有条件者使用称重床检测患者体重，获得精确治疗效果数据。

　　酸碱平衡管理：单纯超滤治疗不需要监测血气；CVVHDF治疗前24小时每4小时监测血气，后期治疗12小时监测血气，酌情调整碳酸氢钠使用量。

　　抗凝管理：使用抗凝剂的目标：应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血；不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班、比伐卢定。肝素是传统抗凝药物，监测简单，但其代谢特点决定了治疗量的个体化调整，同时可能导致血小板减少；低分子肝素使用简便，但监测费用高，耗时长，不利临床开展；新型抗凝药物阿加曲班和比伐卢定虽然疗效佳、安全性好，但价格昂贵。

　　并发症管理包括临床并发症和技术并发症管理，前者有出血、血栓、感染和败血症、生物不相容性和过敏反应、低温、营养丢失、血液净化不充分、低血压，低血容量等；后者包括血液通路不畅、血流下降和体外循环凝血、管路连接不良、气栓、滤器功能丧失、液体和电解质失衡等。要求我们在治疗中认真观察和记录，及时发现及时纠正。能够完美结束血液净化治疗，需要有一支经验丰富的医疗团队和认真细致的护理团队共同努力。

　　医院心血管重症监护病房自7年开展血液净化技术治疗难治性心衰，在年申请了天津卫计委相关科研课题，总结了30例患者临床资料，其中10例患者使用Swan-Ganz导管行血流动力学监测。采用中心静脉或股静脉置管建立血管通路。使用Prismaflex连续性血液净化系统，血滤器为MP（AN69），置换医院配方。采用CVVHDF法：全部在床旁治疗，持续治疗24～48h，以后每天8～10h，治疗3～7d。以前稀释法输入，血流量～ml/min，置换液流量2L/h，透析液流量2L/h，在最初的24～48h脱水量在～ml/h（根据心率、血压、血氧饱和度调整并使24～48h出量﹥入量），以后每天的脱水量～ml/h（根据心率、血压、血氧饱和度、入量及尿量调整）。肝素生理盐水预充滤器及血路管并用肝素抗凝。结果显示：呼吸频率、心率、收缩压、舒张压、SpO2、PH、PO2、PCO2均较治疗前明显改善（P＜0.05）；肾功能、电解质指标在治疗24小时即恢复正常水平并在以后的治疗过程中维持正常范围；BNP逐渐下降，与治疗前比较有差异（P＜0.05）；尿量在治疗24h与治疗前比较差异无差异（P＞0.05），治疗48h及治疗结束后与治疗前比较有差异（P＜0.05）；体重的下降与治疗前比较有差异（P＜0.05）。治疗前后血流动力学参数比较：MPCWP、PAP的降低及CO的升高与治疗前比较有差异（P＜0.05）。心功能不全疗效判断：显效15例，有效12例，无效3例，总有效率90％。治疗过程中出现低血压4例，经补充胶体适当使用多巴胺后回升，未停止治疗；心律失常：治疗前即存在的心律失常在治疗过程中及治疗结束后未见恶化，随着心功能的好转，室早室速有减少；无栓塞、感染、出血等不良事件；死亡3例，死亡原因为心源性休克、多脏器功能衰竭等。

　　总之，血液净化技术治疗难治性心衰有一定优势，可以为后续治疗创造时间，但它是有创操作，对技术和管理要求高。近年来的研究倾向于早期使用血液净化技术治疗心衰，何时使用最佳，还需要进一步的循证医学证据。

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