名医赵锡武充血性心力衰竭证治

王里按：充血性心力衰竭，西医的治法主要就是利尿，一般会开出螺内酯胶囊、呋噻米片、单硝酸异山梨酯片、培哚普利叔丁胺片、琥珀酸美托洛尔缓释片等等，或者将这些药物一起服用。长期服这类药物的患者，舌苔白厚甚至有长白刺的感觉，这是心阳、肾阳、脾阳寒极的征象。患者越服，体内越寒，发病频率越高。而中医认为，利尿只是必要的辅助手段，扶阳温里才是强心的根本。

简介：赵锡武，-，原名赵钟录，河南夏邑人。出生于工人家庭。幼时随父奔走四方，7岁人私塾读书，到15岁时开始学中医。先从中药学起，继之学习《脉诀》及中医经典著作。又从陶卿先生学医5年，27岁在北京行医。曾在国医公会办的医学讲习所学习。向施今墨、肖龙友等名中医求教。年在华北国医学院任教，讲授《伤寒论》等经典著作课程。年在中医院内科工作。对冠心病、糖尿病、肾病、小儿中风等病的治疗有独特的疗效。

充血性心力衰竭为各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。依据多年主治过若干例各种心力衰竭获得的体会，并逐渐摸索其方法，提出以真武汤为主方，适当配用“治水三法”的治疗原则，现将经验与体会简略介绍如下：

　　《素问·汤液醪醴论》，所提出的治水三祛乃指“开鬼门”、“洁净府”，“去宛陈莝”，对控制心衰有一定意义。

　　心藏神而舍脉，脉为血之府而诸血皆属于心，心欲动而神欲静，一动一静则心脏一张一缩不疾不迟有一定之节律，一息四至谓之无过。血液之流行有恒一之方向，逆流则为病。故曰“神转不回，回而不转乃失其机”，其所以能如此者，由于心阳旺盛，心血充盈，否则血运失常回流障碍，血流瘀积，造成肿胀及腹水。《金匮要略·水气篇》有先病血后病水名曰血分，先病水后病血名曰水分之说．故水去其经自下，血去其水由消，可以证明水与血之关系，《内经》所谓“去宛陈莝”是指疏通血脉中之陈腐瘀积使血流畅通，“开鬼门”是指宣肺发汗，以开上窍，“洁净府”是指泄膀胱排尿，以利下窍。去宛陈莝、开鬼门、洁净府三管齐下，本当水去而肿消，岂知消而复肿其故何在?盖因水肿之为病，虽然在水，而根本矛盾是由于心功能不全所造成。开鬼门，洁净府、去宛陈莝只是治水之标，故水消而复肿，所以必须以强心温肾利水之真武汤为主，辅以上述利水三法，心肾同治，方能水消而不复肿，以符合治病必求其本之意。

　　心力衰竭在临床上所表现的脉和证，多见心肾两虚，宜选用强心扶阳，宣痹利水之真武汤为主方，主要取其壮火制水之意，但根据临床实践体会到本方主要在于温阳强心之功效，本方虽属强心扶阳，利水导湿之剂，但单用本方治疗心衰不如佐以利水三法为宜。

　　由于心衰时出现的肺瘀血、肝肿大、水肿等，皆提示心阳虚衰，肺气壅滞，升降失调，血瘀不畅，水不化气。为扭转这些病机，还必须以真武汤为主方，再适当配合治水三法随证施治。

　　1.关于配合开鬼门法的运用

开鬼门法乃宣肺，透表，使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，濈然汗出”。作用部位在肺，故以真武汤为主，配合越婢汤，肺热者配麻杏石甘汤等方。

举例如下：

病例一为高血压性心脏病，Ⅲ度心力衰竭，中医辨证为心阳衰弱，阳虚水逆，上凌心肺，肺气不宣，故选用真武汤为主，佐以开鬼门法的中医治法(未用洋地黄)而控制了心力衰竭。病例二为慢性肺原性心脏病Ⅲ度心力衰竭，中医辩证属心肾阳虚，肺气不宣，采用真武汤合越婢汤施洽(即真武汤加用开鬼门法)，亦未用西药洋地黄而控制了心力衰竭。

2.关于配合洁净府法的运用

本法用意在于行水利尿，使水行消肿，其作用在肾。若右心衰竭，腹水，严重小便不利，五苓散加车前子(包)15克，沉香、肉桂各9克(后下)。此为真武汤加洁净府法。此法的变通方是消水圣愈汤（药味：桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤加知母，亦可酌情加用防己等)。

　　病例三为肺源性心脏病，已Ⅲ度心力衰竭，中医辨证属心肾阳虚、痰湿阻滞，采用温阳利水法，主要选用消水圣愈汤，未用洋地黄而于第10天控制了心力衰竭。

3.关于配合去宛陈莝法酌运用

《内经》始提出去宛陈莝法，其意大致为日久为陈，瘀积为宛，腐浊为莝。去宛陈莝应指为散瘕通络，活血化瘀之意。作用部位在脉。

　　鉴于心力衰竭紫绀证、肝肿大、静脉压增高等皆可提示有瘀血情形。心衰、瘀血多伴有水肿，正是“血不利则为水”的现象。尤其《金匮要略·水分》篇所提出血分、气分概念，对我们颇有启发。《金匮要略》所述血分一症，可以有两种情况。其一为血气虚少，其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状，可用阴浊壅塞去理解和认识。如胸闷气憋，喘咳有余之象，以及肝脾肿大，心下痞满等．充血性心力衰竭的治疗，必须在真武汤强心扶阳基础上佐以去宛陈莝，宜桃红四物汤去生地加藕节，苏木等药。

如住院病人宋某某，女性，38岁。患风湿性心脏病二尖瓣狭窄兼关闭不全，充血性心力衰竭Ⅲ度，以真武汤为主加用了去宛陈莝法后，小便量日渐增多，当去掉此法方药后，情况迅速发生了恶化，小便量著减，并且诸症加重。后来又用原方，结果心衰得到控制。通过此一实践，认识到去宛陈莝法在控制充血性心衰中须充分加以重视。又如一例梅毒性心脏病，主动脉瓣闭锁不全，Ⅲ度充血性心力衰竭而人院。住院期间控制了心衰，但因上感，又诱发了心力衰竭．当时病人表现肝区胀痛难忍，咳嗽、心悸、汗出涔涔，即选用去宛陈莝法，并配合玉屏风散，守方一个月，症状日渐好转肝由右肋下6厘米缩为3厘米，脾由左肋下2厘米明显缩小为仅可触及，下肢浑肿亦全消，此二次心力衰竭获得控制。心力衰竭严重者，本《金匮要略》水气篇，痰饮篇两篇精神治疗。水、气，血三者关系密切，血可病水，水可病血。实践得知，气得温而化，血得温而活，水得温而利。故在主方中加肉桂，沉香一类温阳化水药。此类之治疗，应在强心扶阳佐洁净府按时加用温阳化水药品，方能证、法，方药三个环节丝丝入扣，取得疗效。其中值得特别提出的是兼有心肺阴虚现象，即肺虚少气咳嗽自汗，心血亏耗，虚烦而悸者，当于上法中考虑配用生脉散。我们曾收住—例高血压性心脏病，Ⅲ度心力衰竭，喘咳心悸，不能平卧，端坐亦难坚持，采取真武汤合生脉散配合去宛陈莝法，坚持守方到底，终于基本控制了心衰。

　　心力衰竭者并见心律失常者颇多，此亦是治疗中之难题，我们在临床中多推崇炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤；茯芩甘草汤诸方。阴虚者配用炙甘草汤加生脉散。阳虚者重用真武汤，其水气凌心烦躁不安，心动悸者，用桂枝龙骨牡蛎汤。在治疗心衰的同时，适当选用上方纠正心律失常。心律失常的治疗，颇需时日，非短期能愈，须根据不同情况辨证施治。

　　二、验案举例

　　例1.董某某，女性，56岁，已婚，北京人，农民，因咳嗽三月，气短、心悸加重，于年12月28日急诊入院。

　　患者20余年来，经常有咳嗽气喘症状，但能自行缓解，尚能参加劳动，曾多次就近医治，均未见效。近五六年来，咳嗽发作频繁，甚则卧床不起，人院前三日更加严重，咳嗽气急，吐白色泡沫痰，不能平卧，夜间阵发性咳嗽日渐加重，食欲减退，上腰部胀满，口渴不欲饮，故来本院诊治。

　　既往史：30年来颈部有块物逐渐增大。

　　体格检查；端坐呼吸，面色潮红，无紫蚶，体温36°C，血压/mmHg，颈静脉怒张，甲状腺呈结节状肿大，质中等度硬，两肺布满干性罗音，心尖搏动弥散于第五、六肋间锁骨中线外3厘米，心界向左扩大，心率次/分，律齐，心尖区闻及轻微吹风样收缩期杂音，主动脉第二音亢进，腹软，肝右肋下5厘米，中等硬度，脾未触及，腹水(-)，下肢凹陷性浮肿。胸部X线摄片：心影普遍增大，左心室、左心房显示膨隆，肺纹理增厚，两肋膈角消失，呼吸时可见有上下移动液面。心电图：窦性心动过速，左心室劳损。化验检查：血红蛋白11.8克，红细胞万，白细胞,中性67%，二氧化碳结合力24容积%，非蛋白氮31.2mg%，血清总胆固醇mg%，血沉23mm／1小时，抗“O”试验(-)，血清康、华氏反应(-)，谷丙转氨酶65单位，麝浊2单位，大小便常规正常。诊断：高血压性心脏病，Ⅲ度心力衰竭，甲状腺腺瘤，双侧胸腔积液。

　　中医辨证分析：病人咳促日久，形瘦神惫，不得卧，动则喘息更甚，咳声低弱吐白色泡沫痰，夜间咳喘加重，心悸纳呆，心下痞满，食后尤甚，口渴不欲饮小溲不利，夜寐不宁。脉象，细数无力，舌苔薄白、质淡。由于肾者气之根，命门之所在，下元不固则气不摄纳，则喘息更甚，肾阳虚衰水无所主，水气上逆，上凌心肺致老肺气失降。而证见喘咳心悸，不得平卧，溲少肢肿说明心阳亦衰。正如《素问·逆调论》所云：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。根据阳虚水逆，上凌心肺，心阳不振，肾不纳气，肺气不宣，法当温阳行水，养心宣肺，宜壮元阳，消阴翳，逐留垢，降水逆，以求心阳得振，肾气得纳，肺气得宣用直武汤、生脉饮、越婢加术汤化裁治之。

　　（1）痰湿郁结，肺气不宣，心阳不振，先予真武、越婢、生脉加减。处方：黑附片9克杭芍12克生姜9克大枣(擘)8枚党参18克麦冬12克五味子6克鲜白茅根60克生石膏15克麻黄4.5克甘草9克云苓15克白术9克

　　配以氧气吸入，上方服二剂后，喘咳气短悉减，睡眠好转，夜间阵发性呼吸困难发作减轻，但仍胸胁满闷血压/mmHg，遂于前方加入活血理气及镇摄之品(苏木12克，枳壳6克，龙牡各15克)。

　（2）入院后第19天已不喘，活动如常”心率减为90次／分，一般情况较好，仍有胃脘作胀，头痛，心下痞硬)血压／mmHg，故改用通阳宜痹，利湿化痰之品。

　　处方；全栝蒌30克薤白12克半夏12克云苓12克陈皮9克枳实6克竹茹12克丹参12克杜仲12克桑寄生30克牛膝12克

　　（3）前方服两剂后，患者感冒，头痛项强，胁下苦满，改用和解之剂(桑寄生30克钩藤12克白薇12克菊花12克柴胡12克葛根18克半夏9克枳壳6克杭芍9克甘草6克)。

　　（4）改服前方二剂后，表证已解，无心悸气短，胸痞等证，已能起床活动，欲思饮食。胸部X线摄片，心影较前缩小，肺郁血征减轻，胸腔积液消失。肝由肋下5厘米缩小为2厘米，心率75次/分，律齐，说明心衰已控制。故出院返家疗养。

　　例2.邓某某，女性，48岁，已婚，河北人，家庭妇女，于年6月15日入院。

　　浮肿已半年，一周来加重而人院。患者于年元月感冒后，开始咳嗽气短，下肢浮肿，经治疗后好转，但常心悸，两月前开始症状又加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽吐白痰，尿少。既往有慢性咳嗽史。查体：端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻度紫绀，颈静脉怒张，心界向左稍扩大，心率次/分，律齐，二尖瓣区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。胸部叩诊高度回响，两肺满布细湿罗音。腹稍膨瞳，移动性浊音(+)。肝右肋下可触及二指，剑突下四指，中等硬度，下肢凹陷性浮肿Ⅲ度。X线胸部摄片：右心室段显著延长膨隆，两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影。心电图为肺型P波。诊断：慢性气管炎，阻塞性肺气肿、慢性肺源性脏病，心力衰竭Ⅲ度。中医辩证：心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞，宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。

　　处方：附子6克杭芍9克白术9克云苓12克甘草9克麻黄8克生石膏12克生姜9克杏仁9克

白茅根30克车前于(包)15克大枣(擘)5枚 　　

上方服三付后，尿量显著增加，每日达-0毫升，下肢浮肿明曼减退，用至第五剂后肿退，仅小腿略肿，咳嗽减轻故上方加入宽胸理气之品，厚朴6克，陈皮6克。服第六剂后浮肿消失，心事减慢两肺腑部可闻及湿性罗音，考虑还有胸闷咳嗽气短等证上方去白茅根。厚朴，车前子，加入止咳降气之苏子9克，再服五剂后咳嗽已止，仅微有气喘，心下稍有痞满，又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘之剂，服药一周后，诸证均除，心率83次/分食纳正常，二便自调，故出院返家。

　　例3.张某某，男性，54岁，工人，已婚，河北人。

　　咳嗽已五年，近两周来咳喘气短不能平卧而入院．患者于年11月份因咳嗽肢肿、腹满入院治疗。诊断为肺源性心脏病心力衰竭，经用中西药后心力衰竭控制。本次入院因感冒咳喘发作。痰多粘稠、肢肿尿少、心下痞满、腹胀不适而急诊人院。查体，重病容，息促不能平卧，唇紫绀，两肺中下闻及湿性罗音，心率次/分，律齐，心界略向左扩大，肝右肋下1.5厘米，剑突下6厘米，腹部膨隆有移动性浊音，下肢可凹性浮肿，脉弦滑而数，苔由腻。心电图：顺时针转位，低电压，右心室肥厚。X线胸透，肺气肿胸膜增厚，右心增大。诊断：慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病，心力衰竭Ⅲ度。

治疗经过

中医辨证根据脉证所见系心肾阳虚，痰湿阻滞，宜用温阳利水、蠲饮化湿之法，方以消水圣愈汤治之。处方：桂枝9克甘草9克麻黄4.5克黑附片9克知母9克防己12克生姜、9克杏仁9克大枣(擘)6枚

　　服药后尿量增多，每日达毫升以上，最多达毫升，水肿渐消。咳喘吐痰减轻。住院第十三天时，水肿显著消退，腹水征转阴性，仅小腿微肿，体重由入院时71公斤减至59公斤，遂改用益气养心，清肺化痰之剂。处方：党参15克麦冬12克五味子6克杏仁9克甘草9克生石膏9克麻黄15克小麦30克远志6克

茯苓12克。

3剂后，咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿大显，因此又继用消水圣愈汤并加入茯苓30克，车前子(包)30克，尿量再显增多而浮肿消退，咳喘亦减，精神食欲均好，心率84次/分，临床表明心衰已控制。

　　例4.王某某，男性，45岁，已婚，辽宁人。

　　自年起四年来心悸气短反复发作，近半年因症状加剧，于是年12月入院。年因患感冒发烧，乃致呼吸急促，不能上楼，医院住院治疗，当时血清康、华氏反应阳性，结合临床症状，该院诊断为梅毒性心脏病。经驱梅治疗，症状好转，出院后仍能坚持工作，但上楼及活动增多时仍见心慌气急。至年7月在开会中突然出现严重心慌气短，下肢浮肿，又入院治疗，诊为心力衰竭，经洋地黄和中药治疗后症状好转。此后心力衰竭又发作两次。均在入院后用洋地黄而控制。近半年来上述症状逐渐加重，经常在安静状态下出现心悸气短，不能平卧，夜间有阵发性呼吸困难，食欲不振，大便溏稀，每日3-4次。患者入院前一直应用洋地黄毒苷维持量。既往有冶游史及风湿病史。查体：体温36°C，脉率80次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg,发育中等，营养稍差面色少华，周身出汗，神清合作，半卧位，呼吸急促，皮肤粘膜未见出血点，眼睑有轻度浮肿，颈静脉怒张，颈动脉搏动明显，左肺底可闻及细湿罗音，心脏：心尖搏动明显，在左锁骨正中线上，其范围为2*2厘米，心前区触及震颤，心浊音界向左右扩大，心率80次/分，律不齐，二尖瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音及雷鸣样舒张期杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区闻及Ⅳ级粗糙吹风样收缩期杂音，向颈部传导，肝右肋下6厘米，压痛(+)，肝颈征（+)，脾左肋下2厘米，腹水征(-)，下肢可凹性水肿1度。手指端可见毛细血管搏动，腹股沟处可闻及枪击音桡动脉呈水冲脉，神经系统检查未见异常。心电图：心房颤动。

　　X线胸部摄片：心脏普遍增大。化验检查：血常规；血色素13克，红细胞万,白细胞,嗜中性65%，淋巴25%，单核2%嗜酸性8%。尿常规：透明，酸性反应，尿蛋白(++)，糖微量，白细胞0-2。血生化：二氧化碳结合力50.52体积%，非蛋白氮33.3mg，血清胆固醇mg%，氯化物.5mg％,钾4.26毫当量，钠.6毫当量，肝功能属正常范6围，血沉6mm／1小时，血清康、华反应二次均属阳性，西医诊断梅毒性心脏病，主动脉瓣关闭不全心房颤动，充血性心力衰竭Ⅲ度。

　　治疗经过

　　中医辨证，据病人心悸气短，喘不得卧，脉促而弦，舌润无苔。病属心肾阳衰，肺气失宣。宜温阳纳气，清肺定喘，真武汤配开鬼门法。处方：附子9克杭芍12克白术9克麻黄6克杏仁9克麦冬12克五味子6克党参30克甘草9克。

　　服上药二剂后，已能平卧，夜间阵发性呼吸困难消失，心悸亦减，故停用曾连续服用了三个月之久的洋地黄毒苷。入院后12天，症状好转，惟胸闷气短明显，余证见好此乃心阳不振，气机阻遏之故，治宜通阳宣痹，遵改用栝蒌薤白半夏汤加味配合真武汤继续服用。入院到5个月时，曾又感冒使心衰又复发作，并肝区痛苦难忍。肝大仍无明显变化，喘咳心悸，汗出涔涔，此时改用益气养心，去宛陈莝法配合玉屏风散。

　　处方：当归9克生黄芪24克桃仁9克红花9克小茴香6克官桂4.5克白术6克防风6克防己9克郁金15克延胡索15克生晒参9克(先煎)浮小麦30克。

　　守方服用一个月后，症状明显好转，可以下床活动，而无明显心悸气短咳喘，肝由肋下6厘米缩为3厘米，脾由左肋下2厘米缩为可触及，下肢浮肿完全消失，说明第二次心衰又得到控制。

　　例5：游某某，男性，24岁，未婚，河北人，会计。

　　三年来心悸气短，近七个月来症状尤甚，于年4月29日入院。于年查体，发现有风湿性心脏病，当时无自觉不适，仅在重体力劳动后稍觉心悸，未曾治疗。年来，渐觉纳差，脘腹胀满，活动后心悸气短明显，同时出现下肢浮肿，遂于医院诊断为风湿性心脏病。经治疗病情仍有反复发作，近因病情加重而来本院治疗。既往史：有风湿关节疼痛史。查体：自动体位，唇显紫绀，巩膜黄染，结合膜充血，咽红，扁桃体不肿大，颈静脉怒张，颈静脉搏动明显，两肺底可闻干湿性罗音，心界向左右明显扩大，心尖搏动弥散，可触及震颤，心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音，心律不齐有早搏，心率69次/分，肝右肋下8厘米，压痛(+)，脾触诊不满意，腹水征(+)，下肢浮肿(Ⅱ)度。心电图，心房颤动，偶发性心室性前期收缩，不完全性右束枝传导阻滞。肝功能；胆红素3.0mg%黄疸指数16单位，麝絮(-)、脑磷(-)。

　　X线摄片：二尖瓣型心脏，肺郁血。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心原性肝硬化，心力衰竭Ⅱ度。

　　治疗经过

　　中医辩证：据脉证所见，系心肾阳虚，而证见心悸，脉结代，因挟血瘀，可见舌唇紫暗，因胸阳不宜，肺失肃降，故胸闷气短胸痛。心脾阳虚，肾阳不足而现尿短，下肢浮肿，曾选用炙甘草汤、五苓散、真武汤、联珠汤、消水圣愈汤等配伍应用，病情未见好转，考虑到心下痞硬，舌质暗红，面色黧黑少华，脉结代，便少，认为本病实为心肾阳衰，兼有瘀血，故选用真武汤合去宛陈莝法施治，收到较好效果。

　　处方：附子9克杭芍30克云苓18克白术15克生姜9克肉桂6克（后下）沉香6克（后下）当归12克红花12克白茅根30克藕节10枚。

上服五剂后，症状改善，尿量则-CC/日，增到1-0CC/日，体重下降三公斤，肝已缩小，硬度变软，心率：偶有心动过速。心衰情况明显好转，其后因附子暂时缺药，病情出现波动，经继用原方，病情又日趋好转。病人出院时一般情况尚佳，活动后亦未见明显心悸，无咳喘，能平卧，腹水征(-),浮肿消失，肝由原肋下8厘米缩小为3厘米，说明本次心力衰竭又得控制，心电图仍提示心房纤颤，出院后继续就诊。

（本文选自《近代名老中医经验集：赵锡武论心脑病》上海中医药大学版P31-41）

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