2017CIHFC邢玥教授心衰合

在中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院的邢玥教授为我们带来了“心衰合并房颤的非药物治疗策略”的精彩报告。

概述

?21世纪心血管领域两个新的流行病：房颤和心衰

?初诊房颤有26%伴有心衰史，以后还有6%发生心衰

初诊心衰有24%伴有房颤史，以后还有7%发生房颤

?Framingham研究：NYHA心功能I级患者房颤发生率4%,NYHA心功能IV级患者房颤发生率高达40%

AF导致HF，HF导致AF

[1]

近年来相关的指南与共识

心衰合并房颤的治疗

?抗栓治疗

?控制室率：药物房室结消融

?转复心律：药物加电复律射频消融

控制室率

控制室率：房室结消融+心室起搏

?AVN消融+VVIR

?AVN消融+CRT

?AVN消融+His起搏

AVAILCLS/CRT研究显示房室结消融+BVP比较RVP在生活质量、NYHA心功能分级及LVEF有显著优势（N=）

[2]

MicheleBrignole等报道显示：AVN消融+BVP（n=97）比较RVAP（n=89）在全因死亡率、因心衰或加重而住院/死亡方面有明显优势

[3]

结论

?6个研究AVN，共纳入例CRT-AF

?例房室结消融，例药物控制心室率

?旨在评价房室结消融在接受CRT治疗的心衰伴房颤中的作用

?纳入例CRT患者，欧洲95中心大型前瞻性研究

?平均术后随访37个月

?旨在评价心衰合并房颤并接受CRT治疗的患者中，房室结消融和药物控制心室率相比是否可以改善患者预后

分为窦性心律（SR）组、AF+drug组及AF+AVJA组

SR、AF+ANJA组均较AF+drug组明显降低全因及心源性死亡率

结论

?AF伴心衰并接受CRT治疗的患者AVN消融比药物控制心室率显著降低全因死亡及心血管死亡，改善NYHA分级

?有效双室起搏比例低是限制CRT作用的重要因素

?AF患者AVN消融，显著改善CRT疗效

控制室率：房室结消融+His起搏

房室结消融+HBP的研究

小样本临床研究均提示HBP安全、有效保护心功能

房室结消融+HBP的优缺点

?费用低（只植入DDD非CRT）,如希氏束起搏成熟可植入VVIR

?无植入左室电极相关的术中及术后问题

?可用于窄QRS波的心衰合并房颤患者

?理论上比CRT更生理（双室除极完全正常）

?手术复杂

?不适合所有心衰合并房颤患者（宽QRS波不适用）

?尚不能确定获益来自室率的规整和/或希氏束起搏本身

?HIS起搏的长期稳定性问题

?缺乏大规模临床研究证据

节律控制

节律控制--药物及电复律

?药物复律对7天内房颤效果确切，对持续性、永久性房颤效果差

?持续性房颤伴血流动力学变化，包括进行性心肌缺血、症状性低血压、心力衰竭首选电复律（IC）

?胺碘酮可提高电复律的成功率，降低复律后房颤复发比例

?药物+电复律仍然是临床上可以个体化采取的姑息疗法

节律控制--射频消融

DGjones等的研究

AF射频消融VS药物控制心室率

[3]

?前瞻，多中心，随机对照

?持续性房颤（7天）；EF≤35%,NYHAII-IV(N=52)

?随机分组：

---射频消融组：26例

---药物控制室率组：26例

?3、6、12个月随访

?初级终点：peakVO2,6MWD,BNP,LVEF

初级终点：peakVO2射频消融组显著优于药物控制心室率组

生活质量评分，6MWD,BNP,LVEF射频消融组显著优于药物控制心室率组

结论

?心衰合并AF射频消融优于药物控制心室率

?58例AF伴CHF,EF45%

?匹配58例AF无CHF

?平均随访12±7月

?旨在评估射频消融在心衰伴房颤患者中对心功能的影响

两组患者基线参数有差异

消融结果

心衰组消融后LVEF及左室重构改善

结论

与不合并心衰的AF患者相比，合并心衰的AF患者导管消融的安全性、成功率无差异，且能改善心功能、症状、运动能力及生活质量

PABA-CHF研究AF射频消融VS.AVN消融+双室起搏

?前瞻，多中心，随机对照

?症状性、药物治疗无效AF；EF≤40%,NYHAII-III(N=81)

?随机分组：

---PVI：41例

---AVNA+BVP：40例

PABA-CHF研究

结论

心衰伴药物难治AF

PVI优于AVN消融后双心室起搏

[5]

?26个研究，例患者

?平均随访时间23个月

?至随访结束窦律维持率:60%(54-67%)

?旨在评估射频消融对心衰合并AF患者的安全性及长期有效性，并评估房颤复发的预测

术后改善

结论

?心衰伴AF，在房颤及心衰早期导管消融，可改善心功能

?AF射频消融对心功能有益，显著减少严重收缩功能异常患者数量

?多项研究肯定了导管消融治疗心衰伴房颤的疗效，但这些研究存在入选病例少，随访时间短，选用了软终点等缺陷

总结

?房颤和心衰互为因果

?抗栓治疗是房颤治疗策略中重要的一环

?药物+电复律仍然是临床上可以个体化采取的姑息疗法

?宽QRS伴AF　　的心衰患者可以应用CRT（IIa），但强调%心室起搏，必要时可行房室结消融

?消融房室结+RAV起搏缺乏足够的临床证据支持

?消融房室结+双室起搏对室率难以控制的心衰伴房颤患者为IIa类适应症

?消融房室结+希氏束起搏对室率控制不佳的窄QRS波心衰患者是值得进一步研究的方法

?射频消融可根治房颤，但仍需要大规模随机对照研究

参考文献

[1]AmJCardiol.;91(suppl):2

[2]AmHeartJ;;-70

[3]EuropeanHeartJournal()32,-2

[4]JAmCollCardiolMay7;61(18):-

[5]circArrhythmElectrophysiol.;7:-

专家简介邢玥，副教授，副主任医师，从事临床、教学、科研第一线工作10余年，曾于日本留学。主要从事冠心病、心律失常等的临床和基础研究。现任吉林省信息学会远程心电学分会委员，参与完成课题4项，临床试验3项；发表学术论文10余篇，荣获省市级科技奖2项。

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