育儿基础小儿喘息三喘息的评估1

一、临床病史临床病史的关键内容包括:确定症状是否真为喘息，询问关于喘息发作的细节以及喘息是否为持续性，以及询问相关特征。1、是喘息吗?当患者存在喘息病史时，让患者或其家长描述实际感受或听到的声音(或者通过家用录像机或手机录音展示)至关重要。当仅能从家长处了解患儿情况且检查患儿未闻及哮鸣音时，有必要尝试证实症状确为喘息。2、发病年龄

婴儿期或儿童期早期：

结构性异常(例如气管软化/支气管软化、血管压迫/环和气管狭窄/蹼)。

病毒诱发性喘息(毛细支气管炎和喉气管炎)。

异物吸入。

儿童期晚期至青春期其他疾病，例如声带功能障碍。

3、发病速度和持续情况病史的两个重要方面是:喘息的发作是急性还是渐进性，喘息是间断性还是持续性。

急性发作的喘息提示存在异物吸入的可能性，尤其是存在窒息史时。

极年幼时出现持续性喘息提示先天性或结构性异常。

阵发性或间断性喘息是哮喘的特征性表现。

突然发作的持续性喘息符合异物吸入。

缓慢进展性喘息发作可能是支气管腔外不断增大的肿块或淋巴结压迫支气管的征象。

少数情况下，间质性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD)患者也可表现为持续性喘息。

4、病毒性呼吸道感染与喘息病毒诱发性喘息在出生后数月至数年常见。2岁以下儿童中，呼吸系统疾病引起喘息的发生率约为30%,此类婴儿通常有典型的鼻卡他症状，经3-5日进展为咳嗽、喘息，甚至呼吸窘迫;约经2周时间逐渐缓解。此类发作对支气管扩张剂及全身性糖皮质激素治疗有不同程度的反应，但对抗生素、祛痰剂或抗组胺药无反应。随后一般有一段无症状期，之后多达50%的患儿因后续病毒性疾病而复发喘息。这类幼儿大多数在3岁后不会发生病毒诱发性喘息，但有部分会进展为哮喘。5、咳嗽与喘息咳嗽的性质(湿性还是干性)可能有助于确定喘息的潜在病因。

湿性咳嗽一般由粘液产生过多引起，大多为感染或炎症所致(如，支气管扩张、囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍及慢性误吸)。

干性咳嗽常常与单纯性支气管收缩或导致气道狭窄的结构性异常有关(如，气道软化或受压、异物、血管环等)。

干性咳嗽的基础病因可能并发其他问题，导致区分变得困难(如，机械性梗阻可致粘液清除受阻，进而导致感染和湿性咳嗽)。

哮喘可出现干性咳嗽，也可出现湿性咳嗽，具体取决于气道梗阻的程度和所产生粘液的量(不同患者、同一患者在不同时间的粘液产生量不同)。

6、哮喘与喘息的鉴别一支持诊断哮喘的病史特征

喘息间断性发作，并且通常是常见诱因所致(即，上呼吸道感染、天气变化、运动或变应原)

季节性差异

有哮喘和/或特应症的家族史

对哮喘治疗药物的反应良好

哮喘预测指数阳

7、不支持哮喘诊断的临床特征

哮喘药物治疗效果不佳，包括吸入性支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素或全身性糖皮质激素。

新生儿期或围生期有呼吸系统问题且出生后即出现喘息，这提示先天性异常。

与喂养或呕吐有关的喘息，这种喘息可由胃食管反流或吞咽能力受损伴误吸导致。

窒息病史，尤其是伴发咳嗽或呼吸急促时。这些表现提示异物吸入，即使喘息症状发作并非紧随异物吸入而发生。

几乎不伴发咳嗽的喘息。这种表现提示单纯机械性原因引起的梗阻，例如小气道或血管环而非哮喘(在儿童中咳嗽是哮喘的一种主要表现)。

症状随体位改变，其原因可能是气管软化、支气管软化或血管环。

体重增长缓慢及反复耳或鼻窦感染，这些情况提示囊性纤维化、免疫缺陷或纤毛功能障碍。

二、体格检查1、喘息患儿的常规体检

体重和身高

生命体征(心率、呼吸、血压、血氧饱和度)

全面的肺和胸部检查

观察手指/脚趾是否有发绀或柞状指(趾)。手指/脚趾是否有发绀或柞状指(趾)提示存在非哮喘的喘息性疾病。

2、胸部检查应重点注意以下特征

视诊以检查有无呼吸窘迫、呼吸过速、三凹征或结构性异常。

触诊以检查是否有气管上淋巴结肿大或气管偏移。

叩诊以确定膈的位置和发现肺各区域共鸣音的差异。

听诊以确定哮鸣音的特征及位置，以及识别肺不同区域空气流动的差异。呼气相延长提示气道狭窄。由大气道或中央气道梗阻(如，血管环、声门下狭窄和气管软化)导致的哮鸣音在整个肺部具有一致的声学特征，但响度随与梗阻部位距离的不同而不同。而当小气道梗阻时(如，哮喘、CF、原发性纤毛运动障碍和误吸)，肺内不同位置的狭窄程度不同。存在局灶性哮鸣音通常提示局部气道异常(大多为结构性异常)，此时需对气道进行影像学或支气管镜评估。吸气早期出现的爆裂音常见于哮喘患者，由吸气时气流经过分泌物或略闭合的气道导致。吸气晚期发生的爆裂音常与间质性肺病及早期充血性心力衰竭有关。因此，爆裂音的存在不能排除哮喘。

3、检查时应重点