概述心衰合并房颤的非药物治疗策略

心衰与房颤互为因果，相互促进。心衰导致房颤的原因与左室舒张末期压力增加、心室腔扩大引起的心房压力升高、心房扩大有关（电-机械重构）；而房颤导致心衰的原因则与过快的心室率（可引起SV下降、心肌耗氧增加和心动过速性心肌病等）和房室的失同步（心室失去20?30％的充盈）有关。明心衰合并房颤的非药物治疗方法包括根治房颤（消融房颤）、电复律、治疗心衰（CRT）和消融房室结后行起搏治疗（VVIR或双室同步起搏或His起搏）几种方法。1、根治房颤（消融）

包括PABA-CHF研究在内的多个临床研究证实，合并房颤的心衰患者，房颤射频消融与单纯室率控制或房室结（AVN）消融+双室起搏相比，可降低房颤复发率、增加LVEF、改善心功能、改善生活质量和提高6分钟步行距离等。但这些研究均存在入选病例少、无对照、随访时间短且只是软终点等缺陷。另外，心衰患者进行房颤消融也存在不少尚未解决的问题，包括复发率高、消融左心房导致左房机械功能受损以及只能解决房室不同步而不能解决双室不同步，而后者较房室不同步在宽QRS波的心衰患者中起更重要的作用。目前CASTLE-AF（射频消融与常规治疗房颤伴心衰者的比较研究）和RAFT-AF（射频消融控制心律与控制室率治疗心衰伴高房颤负荷患者研究）正在进行，以客观评价房颤消融对心衰患者全因死亡率与心衰住院治疗联合终点等硬终点事件的影响。2、电复律

曾经是房颤患者恢复窦律的经典疗法，对恢复窦律、改善心功能有丰富的成熟临床实践经验。虽然该方法复发率较高，但对短期改善心功能的疗效肯定是确切的。随着对室率和节律控制同效的认识和房颤射频消融的广泛开展，该方法的应用有减少趋势。实际上，学术前沿并不能完全替代已有的成熟临床疗法，电复律对某些心衰合并房颤的患者仍然是值得尝试的姑息治疗方法（持续房颤病史不长、左房内径50mm且不能忍受房颤的心衰患者）。3、治疗心衰(CRTP/CRTD)

包括中国、欧美相关学会的指南中针对房颤合并心衰进行CRT治疗的适应证包括2个（都是Ⅱa类适应证）：（1）：符合CRT的Ⅰ类适应证，只是患者的心律为持续房颤而非窦律。此时进行CRT的前提是要求患者的心室率不快（自身高度AVB或通过药物治疗或AVN消融），以满足％的双心室起搏。（2）、房颤室率难控制的心衰患者，拟AVN消融以控制室率者，可在消融后行CRT。此时不再要求自身QRS波宽度，NYHA也未做规定，LVEF?35％（年中国指南）或降低即可（年ESC指南）。目前尚不明确伴有自身宽QRS波与原本正常QRS波的房颤合并心衰患者AVN消融+CRT疗效有无差别。行AVN消融再CRT的研究，多数是入选QRS时限延长的患者，即使有小规模研究没有对入选患者的QRS时限进行限制，但一方面它没有对QRS时限进行亚组分析，另一方面也没有直接对比不同QRS时限患者的终点，因此暂无足够证据。4、消融房室结（AVN）

房颤时RR间期绝对不规则，后者会明显影响每搏量。例如当RR间期太短时，QRS波接近前一次T波，即前一次心动周期还未进入舒张期心室即开始了下一次收缩，心室内少血，因此每搏量很少，形成脉搏短绌。而当RR间期太长时，因无电活动触发的机械活动，心室舒张末期压力增加，同时影响房室瓣的关闭，导致二尖瓣返流。消融AVN后，RR间期规则，患者心悸症状会缓解，同时平均每搏量增加。显然，消融AVN后心脏需要起搏治疗。具体的起搏方法包括：VVI(R)、CRT和His起搏。（1）消融AVN+VVI(R)：已有不少的小规模的单中心研究显示该方法在室率控制方面优于药物控制，能改善症状，提高生活质量。其主要问题是右室起搏导致的双室不同步（相当于CLBBB），削弱了室率规整的获益，即室率虽然得到规整，但双室的收缩却不同步了。目前尚无用AVN消融+VVI(R)治疗心衰的大规模临床研究（相信今后也难有），也无相应的明确指南（目前的相关指南无AVN消融+右室起搏的相应内容）。这源于右室起搏恶化心功能的广泛认可，另一方面是已有不少的研究显示AVN消融+双室起搏优于AVN消融+VVI起搏（见下）。现有的指南推荐合并房颤的心衰患者消融ANV后行双室同步起搏（Ⅱa类适应证）。（2）消融AVN+CRT：现有的多个临床研究均证实心衰伴有房颤的患者AVN消融+CRT的效果优于房室结消融+单纯右室起搏的疗效。AVN消融+CRT的优点尚包括能保证了％心室起搏和避免了CRTD患者因房颤快室率下传所致的误电击。但该术式也存在下面的问题：a.房室不能同步，不能进行AV间期的优化；b.指南指出该术式针对房颤快室率难以控制的患者中实施，但如何判断患者房颤的室率属于难以控制并无明确限定。c.双室同步性虽优于单纯右室起搏，但仍明显宽于正常的自身心室除极；（3）消融AVN+His起搏：在所有的心室起搏部位中，只有His起搏与自身下传心室激动完全一致。已有小规模的单中心研究证实消融AVN后+His起搏能明显改善心功能。消融ANV+His起搏的优势：a.费用低（只植入DDD而非CRT）；b.无植入左室电极导线相关的术中及术后问题（冠状窦口寻找/心脏静脉并发症/膈神经刺激/左室阈值高/脱位等）；c.理论上讲比CRT更生理（双室除极完全正常）；d.可用于窄QRS波的心衰合并房颤患者（适应证患者更多）；His起搏不通过三尖瓣，不会导致三尖瓣返流以及由此导致的右心衰竭。当然，该术式也存在不少的问题：a.手术复杂（大心脏，消融点要在希氏束起搏位点上，希氏束起搏电极的放置较困难等）；b.并不适合所有房颤伴心衰患者（适用于室率难以控制且自身不伴有室内传导阻滞的心衰患者）；c.尚不能确定获益是来自室率的规整和/或希氏束起搏本身；d.His起搏的长期稳定性问题；e.缺乏大规模临床研究的证据。5、总结

心衰和房颤互为因果；消融房颤可治疗心衰，但存在成功率等问题；电复律仍然是临床上可以个体化采取的姑息疗法；宽QRS伴房颤的心衰患者可以应用CRT（Ⅱa类），但强调％心室起搏，必要时消融AVN；消融AVN+右室起搏缺乏足够临床证据支持；消融AVN+CRT对室率难以控制的心衰患者为Ⅱa类适应证；消融ANV+His起搏对室率难以控制的窄QRS波心衰患者是值得进一步深入研究的方法。