欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断和治疗指南

Ⅱ.AHF（急性心力衰竭）的定义、诊断步骤和监测

1.定义和临床分类

1.1定义

AHF的定义为心功能不全的症状和体征急骤发作。以往有无基础心脏病均可出现AHF。心功能不全的原因包括收缩功能不全、舒张功能不全、心脏节律异常、心脏前负荷或后负荷过重。AHF通常危及生命，需要紧急处理。

AHF包括新发的AHF(既往没有明确的心功能不全病史)和CHF急性失代偿。

AHF患者的分类（见表2）：

(1)急性失代偿性HF(包括新发的AHF和CHF失代偿)：AHF的症状和体征轻微，达不到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。

（2）高血压性AHF：具有HF的症状和体征，同时伴有高血压，左室功能相对正常，胸部X线符合急性肺水肿表现。

(3)肺水肿（胸部X线证实）伴严重呼吸困难、肺部罗音和端坐呼吸，治疗前在室内吸空气情况下氧饱和度通常90%。

(4)心源性休克：心源性休克是在纠正前负荷以后依然存在HF所致的组织低灌注表现。血流动力学参数对此没有明确的定义，不同的试验因选用的标准各异造成了心源性休克的的发病率和预后不同(表2);但心源性休克通常具有如下特征，即血压下降（收缩压90mmHg或平均动脉压下降30mmHg），和／或尿量减少[0.5ml/(kg·h)]，脉率60bpm伴或不伴器官淤血的表现。从低心输出量综合征到心源性休克是一连续的过程。

(5)高心输出量性HF：其特点是心输出量增加，常伴心率加快（原因包括心律失常、甲状腺毒症、贫血、Paget病、医源性及其他），外周温暖，肺淤血，有时（如感染性休克）会出现低血压。

(6)右HF:特点是低心输出量综合征，颈静脉压升高，肝大和低血压。

l.2AHF临床综合征

AHF是一种临床综合征，包括心输出量减少、组织灌注不足、PCWP升高和组织淤血。发病机制可能源自心脏本身，也可能是心脏以外因素；病情的发展可能是一过性、可逆的，但也可能导致永久性损害，转变为CHF，心功能不全的原因包括收缩或舒张功能不全（缺血或感染所致最常见）、急性瓣膜功能不全、心脏节律异常及心脏前负荷或后负荷过重。多种心脏以外的病理过程也可以通过改变心脏负荷诱发AHF，例如：（1)体循环或肺循环压力升高或大块肺栓塞导致心脏后负荷增加；（2)肾功能衰竭或内分泌疾病引起体液摄入增加或排出减少，导致心前负荷增加；(3)感染、甲状腺毒症、贫血或Paget病导致心脏高输出量状态。HF可以合并有终末器官疾病，严重HF可诱发多器官功能衰竭，往往是致命性的。

恰当的长期治疗配合病理解剖结构的纠正（如有可能），可以预防AHF发作，改善预后。

AHF临床综合征还可以分为前向性左心或右HF竭、后向性左心或右HF及混合型。

1.2.1前向性（左心或右心）AHF

轻者仅表现为体力下降，重者静息状态下即出现组织灌注不足的表现，如虚弱、意识模糊、困倦、外周苍白或紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细弱和少尿，更甚者出现心源性休克。

多种病理状态均可导致前向性AHF。详细的病史可能会提示主要诊断，如：(l)急性冠脉综合征(ACS)具有相关的危险因素、既往史和提示性的症状；(2)急性心肌炎有近期病毒感染的病史；(3)急性心瓣膜功能不全有慢性心瓣膜病或瓣膜手术、细菌感染性心内膜炎或胸部外伤病史；(4)肺栓塞有相关的危险因素和提示性的症状；(5)心包填塞。

心血管系统的体格检查也可能会提示主要诊断，如颈静脉怒张和奇脉提示心包填塞，心音低钝与心脏收缩功能不全有关，人工瓣膜音消失或出现杂音提示心瓣膜疾病。

前向性AHF的紧急处理应包括支持治疗以增加心输出量，改善组织氧合。具体措施：应用血管扩张剂或体液置换获得最佳前负荷，短期应用正性肌力药物，必要时还可应用主动脉内球囊反搏。

1.2.2后向性左HF

后向性左HF与左室功能不全有关，轻者仅表现为劳累性呼吸困难，重者有肺水肿表现，如呼吸困难（干咳，有时有泡沫谈）、苍白或紫绀、皮肤湿冷、血压正常或升高。肺部可闻及细湿罗音。胸部X线显示肺淤血或肺水肿。

引起后向性左HF的左心病理改变包括：与慢性基础病有关的心功能不全，心肌缺血或梗死所致的急性损害、主动脉瓣或二尖瓣功能不全、心律失常和左心肿瘤。心脏以外的病理改变包括严重高血压、高输出量状态（贫血、甲状腺毒症）和神经源性病变（脑肿瘤或外伤）。

心血管系统体格检查，包括心尖搏动、心音性质、杂音、肺部细湿罗音和呼气相哮鸣音等对主要诊断都有提示价值。

后向性左HF的治疗主要是血管扩张剂，还可加用利尿剂、支气管扩张剂或麻醉药。必要时需要呼吸支持，包括持续正压通气(CPAP)和无创正压通气，某些情况下，即使已行气管内插管也需要无创通气。

1.2.3后向性右HF

后向性右HF与肺和右心功能不全有关，包括慢性肺病肺动脉高压加重、急性大面积肺部疾病（如大面积肺炎或肺栓塞）、急性右室梗死、三尖瓣功能不全（外伤或感染性）和急性或亚急性心包疾病。严重的左心疾病累及右心可出现右HF，类似的情况还可见于累及右心的先天性心脏病。心肺以外的病理改变包括肾炎／肾病综合征和终末期肝病，还包括能够分泌血管活性肽的肿瘤。

典型表现有乏力、踝部可凹性水肿、上腹部压痛（肝淤血）、呼吸困难（胸腔积液）和腹膨隆（腹水）。疾病发展到后期由于肝功能不全和少尿则出现全身水肿。

病史和体格检查能够明确或提示急性右HF诊断，直到进一步检查，包括心电图、血气、D-二聚体、胸部X线、心脏多普勒一超声心动图、肺动脉造影或胸部CT。

后向性右HF容量负荷过重的治疗方法是利尿剂，包括螺内酯，有时还包括小剂量（利尿剂量）多巴胺。其他治疗还包括：肺部感染和细菌性心内膜炎时应用抗生素，原发性肺动脉高压时应用钙拮抗剂、一氧化氮或前列腺素，肺栓塞时抗凝、溶栓或取栓。

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