国际充血是急性心力衰竭最重要的靶点

日本医院心脏内科NaokiSato

急性心力衰竭（心衰）可分为三种主要病理生理状况，即肺水肿、体液潴留和低心排出量，约90%急性心衰患者都有充血症状，故控制充血非常重要。充血可分为临床充血和血流动力学充血，临床充血可以根据临床症状和体征来判断，而血流动力学充血则需要通过一些特殊的手段才能判断。

心衰充血的临床研究

目前，EVEREST研究是托伐普坦心衰领域入组人数最多的研究，该研究在患者出院时，对其临床充血状况进行评估，主要根据患者呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、乏力、湿啰音和水肿情况评分。最近发表的EVEREST亚组研究报告分析了患者出院时充血评分和预后的关系，分数越高预后越差。但根据临床评估，评分为零的患者预后不良，此类患者无临床充血，即患者仅达到无临床充血是不够的。可以通过测定心衰生物标志物BNP或NT-BNP判断患者血流动力学充血状况，除此检查也是传统而简单的测定手段，对于有低射血分数和心原性肺水肿的患者非常有效。患者深吸一口气后屏住呼吸，正常的人此时血压下降，听诊没有声音。若患者有肺淤血，特别是伴有低射血分数和低心排量，则血压上升，听诊可听到声音。《欧洲心血管协会心力衰竭委员会暨欧洲危重监护医学协会》于年推出充血评估量表，从临床症状和体征、实验室以及动力学检查来评估患者的充血状况，这个量表同时考虑了临床充血和血流动力学充血。

预后标志的预测因素

以往我们认为心衰患者肾功能恶化（WRF）是预后差的标志，meta研究显示肾功能恶化并非独立预测因素，肾功能恶化是由于肾脏充血所导致。Mullens研究进一步证明了心衰时的体液潴留肾脏充血是导致肾损伤的原因，心衰体液潴留还能导致肝脏充血压迫胆管导致肝损伤。

托伐普坦可有效缓解充血

既然充血危害大，必须立刻去除体液潴留缓解充血。既往主要使用排钠利尿剂如呋塞米，但是仅使用呋塞米是不够的，我们需要加用排水剂如托伐普坦。排水剂和排钠利尿剂的区别是，排钠利尿剂排钠、排水，主要减少的是血管内液体，故容易造成血管内容量降低和耗竭，继而刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统。排水剂主要增加不含电解质的自由水排出，使血管里的渗透压增高，组织里的水通过渗透压进入血管，这样既有利于消除组织水肿和器官淤血，也有助于维持血管内的容量稳定，同时不刺激RAAS和交感神经系统，能够改善器官充血和功能。托伐普坦的临床数据在日本上市后，临床数据包含多例患者，反映真实临床实践，分析数据结果显示，加用托伐普坦，患者体液潴留逐步减轻，即体重降低，同时颈静脉怒张、下肢水肿、肺水肿、肝淤血、肺淤血均明显改善。上市后大样本临床数据和Ⅲ期临床数据结果一致。托伐普坦问世初期，主要用于严重患者，特别是利尿剂抵抗的患者，目前发现托伐普坦能够缓解患者器官充血，而这对于改善预后是非常重要的。目前，患者入院即开始使用，一般剂量为7.5mg/d。最新的文献数据也显示，对于急性失代偿性心衰患者，入院后即刻给予托伐普坦可防止急性肾损伤并改善患者预后。

小结：治疗急性心力衰竭如同治疗急性心肌梗死，越快越好。主要的靶点是去除充血，不能仅达到无临床充血，还要消除血流动力学充血。加用排出剂如托伐普坦能更好地消除器官充血。

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