用药治心衰，用好利尿剂是门学问

利尿剂在有症状的心衰(呼吸困难、水肿、纽约心功能分级≥Ⅱ级或相当于心衰C阶段)治疗中具有重要的地位。

原因：①利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石；②利尿剂是唯一能控制心衰体液潴留的药物；③利尿剂减轻症状最快，一般数小时到数天能收到良好的效果。但它不能单独用于治疗心衰，要联合其他药物才能使患者获得最大益处。

利尿剂治疗心衰的循证医学及适应证

短期应用利尿剂可减轻并消除心衰患者的体液储留，改善症状。

中期使用利尿剂可改善心脏功能、症状和运动耐力。

长期使用利尿剂治疗心衰的临床试验尚未见报告，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响尚未知。所以，利尿剂被认为是改善心衰症状的药物。

心衰时利尿剂的适应证

有水钠潴留的所有心衰患者(心功能≥Ⅱ，没有禁忌证)，均需要利尿剂治疗。

襻利尿剂是有水钠潴留心衰的首选利尿剂

心衰需要利尿剂治疗的患者，宜首选襻利尿剂。而噻嗪类在心衰领域的地位通常是在大剂量襻利尿剂无效时与前者联合使用的利尿剂，保钾利尿剂(如螺内酯等)不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保钾作用和袢利尿剂一起使用。

小剂量的螺内酯(如10-20mg/d)一般情况下是在心功能Ⅱ-Ⅳ的患者中作为抗醛固酮受体拮抗剂治疗心衰。

利尿剂的临床应用

对轻度水钠潴留或门诊的心衰，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。

利尿治疗目标消除体液潴留的症状和体征(颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失)。体液潴留消除后(即达干体重)，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。对慢性心衰门诊，如果使用利尿剂使达干体重后，可长期每周口服2次利尿剂(如呋塞米20mg，biw即周一和周四)以保持干体重状态。如果利尿剂biw使用过程中又出现水钠潴留的症状和体征，要及时加大利尿剂剂量。

对重度的心衰患者，其用量见附表。

心衰常用利尿剂及利尿剂抵抗时的用法及其剂量见附表。

应注意的是，要根据具体患者水钠潴留的程度血压水平病情轻重和对治疗的反应进行个体化治疗。

利尿剂治疗心衰的注意事项

合理应用利尿剂治疗心衰十分重要，但如果不合理使用会产生风险。因此临床上使用利尿剂时应注意以下几点：

①血压的监测。

②病情允许条件下，每天在同样条件下称体重。

③记录24h必要时每1h患者的尿量。

④监测血电解质(重症病例，每天1次)，利尿剂使用后，尿量增加，应及时补充氯化钾等。

⑤定期测定血尿酸，利尿剂使用后，某些患者会出现高尿酸血症，甚至诱发痛风的急性发作，此时，秋水仙碱是合适的治疗，应尽量避免用NSAIDs、Cox-2抑制剂等。

⑥使用利尿剂可导致神经内分泌系统特别是RAAS的激活，因而它应和ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。

⑦低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现，要注意鉴别。

⑧限钠：钠盐摄入在轻度心衰患者应控制在2-3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。

⑨限水：严重低钠血症(血钠＜mmol/L)，液体摄入量应＜2L/d。

专家总结

利尿剂在有水钠潴留心衰患者的治疗具有重要的地位和价值，而临床上要根据心衰患者的具体情况实施合理的个体化利尿剂的治疗，要使患者安全而尽快达到干体重状态，并保持干体重于整个心衰治疗的始终。

在此基础上，在没有禁忌证的情况下联合使用EF下降心衰(即收缩性心衰)经循证医学证明有效的药物，如：ACEI/ARB，β受体阻滞剂(并逐渐增加大患者最大耐受量)，螺内酯和地高辛等药物，这样才能真正改善患者的症状、生活质量和预后，因此合理使用利尿剂是临床上实施慢性收缩性心衰规范化药物治疗的前提和保证。

作者：福建医院洪华山