三心腔起搏器医治10例充血性心力衰竭的临

三心腔起搏器医治10例充血性心力衰竭的临

摘要：目的视察三心腔(CRT)脉冲起搏器医治充血性心力衰竭(CHF)的临床疗效。方法选择NYHA心功能分级为m～Ⅳ级的患者10例，起搏前心电图QRS平均时限为ms。行CRT起搏器植入手术。术后1年运用心脏彩色超声视察CRT起搏器植入前、后患者心功能及病情的变化。结果CRT起搏器植入后患者心功能明显改良，左室射血分数(LVEF)、左室充盈增加，NYHA心功能分级从Ⅲ～Ⅳ级提高到I～Ⅱ级，起搏后心电图QRS时限缩短。结论三心腔起搏器医治充血性心力衰竭疗效明显。

关键词：心力衰竭，充血性;三心腔起搏器;双心室起搏

充血性心力衰竭(CHF)的医治是心内科治疗学上的困难。该病使患者丧失工作能力，是具有较高死亡率的严重疾病，每一年有不计其数的患者死于心力衰竭。CHF主要由于左心室扩大、心功能消退、心输出量减少造成，相当一部分患者常常合并房室传导或心室传导延迟，因此进一步加重心力衰竭[1]。目前CHF的医治主要以药物为主，包括运用强心、利尿、扩血管药物，以减轻心脏的前、后负荷及增加心脏收缩力。虽然运用药物可减缓症状，但仍有相当数量的患者即使使用最好的药物医治，仍不能阻挠心力衰竭进行性加重及改良预后。近来，国外一些学者进行了心室多部位起搏CHF的实验研究及临床研究，初步的研究结果为CHF的医治首创了新的途径。年7月至年6月本院对10例CHF患者进行双室右房三心腔(CRT)起搏医治，均取得了满意的效果，现报导以下。

1资料与方法

1.1一般资料患者入选标准参照美国心脏病学会/美国心脏病学会/心律学协会有关CRT运用指南。10例患者中男8例，女2例，平均年龄(56±10.5)岁。有慢性CHF病史2～8年，主要表现为气促、夜问阵发性或劳累性呼吸困难等，颈静脉怒张、心脏扩大、心率快，可闻及舒张期奔马律等。手术前、后均经HP彩色多普勒超声诊断仪诊断筛查。标准：左室内径大于6.0cm。左室射血分数(LVEF)35%，左室游离壁与室间隔运动不同步;心电图示QRS波增宽(≥0.13s)，并存在左心室内传导阻滞，凡NYHA心功能分级大于或等于Ⅲ级。心脏超声取左心长轴切面，选择M型方式配合心电图，分别记录左室舒张末内径和收缩末内径，应用Teich法计算左室短轴缩短率(LVFS)、LVEF、每搏量(SV)、二尖瓣最大瞬间反流面积等丈量左室充盈速度时间积分(VTI)，所有数据均在最适　AV间期取得。

1.2手术方法常规消毒、铺巾。用l%利多卡因局部麻醉，于左锁骨中点外下方做1平行锁骨切口，分离皮下组织·做1皮下囊袋.穿刺左锁骨下静脉，分别置人2根普通导丝和1根长导丝至右心房。CRT起搏植人电极的顺序为冠状静脉窦、右室和右房。在放入冠状静脉窦电极之前先进行冠状静脉窦逆行造影，以了解冠状静脉窦分支血管情况。并将deMedicalT或MedthronicOTW电极尖端固定于冠状静脉窦的适合分支，根据起搏参数及造影结果选择最好位置，测定起搏阈值满意，且心腔内心电图显示小A大V波。起搏证实为左心室起搏图形。然后分别进行右室、右房的电极植入及右室、右房及双心室起搏阈值与感知参数的测试，满意后嘱患者剧烈咳嗽、深呼吸，见电极固定良好，将左、右心室电极导线和右房电极导线分别与CRT起搏器插孔相连接。再将起搏器植入左胸前皮下囊袋里，全层缝合皮肤，加压包扎，结束手术。术后避免患者剧烈咳嗽、深呼吸，打喷嚏。

1.3统计学处理采取SPSSI0.0统计软件进行统计分析，计量资料以x(-)±s表示，进行t检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1冠状静脉窦电极植入及并发症10例均成功植入。在植入手术中，l例患者产生急性左心衰竭。经抢救心力衰竭控制后完成了植人手术。9例患者左室电极放置于后侧静脉或侧静脉，1例患者右室电极放置于心犬静脉，各项参数符合要求，起搏与感知功能良好。

2.2疗效视察1年后行心脏彩色超声检查示：反应左心室整体收缩功能的血流动力学指标LVFS、LVEF和SV术前别为(12.4±5.2)%、(27.4±5.1)%和(85.1土10.2)mL，术后分别为(24.1士5.1)%、(38.8±8)%和(96.5±l3.2)mL，均明显增加(P0.05);而术后二尖瓣最大瞬间反流面积则较术前明显减小(P0.05),手术前、后分别为(9.3±3.5)cm2和(8.7±3.1)cm2;左室充盈情况得到明显改良，其VTI明显增加，手术前、后分别为(12.3士2.5)cm和(18.9±3.8)cm(P0.05);1年后QRS间期缩短(平均ms);患者胸闷、心悸、活动后气急、双下肢水肿现象较术前明显改良，NYHA心功能分级从Ⅲ～Ⅳ级提高剑I～Ⅱ级。

3讨论Insync实验结果证实，双心室同步起搏能显著改良伴随室内传导障碍的慢性CHF患者的运动耐力及生活质量，提高患者LVEF[2]。本研究结果显示，采取CRT起搏器医治CHF果良好，其中反应左心室整体收缩功能的血流动力学指标LVFS、VTI和SV术后较术前明显改良。术后二尖瓣最大瞬间反流面积则较术前明显减小，左室充盈情况得到明显改良。VTI值明履增加，1年后QRS间期缩短;患者心力衰竭症状较术前明显改良，NYHA心功能分级从Ⅲ～IV级提高到1～Ⅱ级。分析这1结果的可能机制是：(1)CHF晚期由于长时间心腔内压力增高，和心肌病变本身造成相当一部分患者心室内传导延迟，而心房内传导受影响较轻，仍保持正常的左心房激动。因此，在左心房开始收缩时，左心室由于传导延迟还没有舒张，致使左心室充盈时间缩短，彩色多普勒超声检查表现为EA峰融会。另外由于室内传导延迟，使左心室等容收缩时间延长，加重二尖瓣反流，进一步使血流动力学恶化。运用双心室起搏，使左心窒与右心室同步收缩，纠正了心室内传导延迟，从而增加左心室充盈时间，减少二尖瓣反流，提高心排出量，改善心功能[3]。(2)心房/双心室起搏恢复了房室的正常传导，优化房室传导延迟，减少二尖瓣反流，恢复了心房辅助泵功能。(3)起搏医治调理心肌收缩性，下降起搏阈值，增加细胞内钙离子而增强变力作用[4]。(4)CRT改良神经内分泌紊乱的参与了左室逆向重构的进程，包括心脏交感神经活动的减弱和副交感神经激活[5].

随着心脏起搏技术的发展，起搏电极的不断改进。CRT起搏是一项安全的、有效的医治方法，为难治性心力衰竭患者提供了一个新的医治方法，将使得更多的心力衰竭患者获益。

[1]XiaoHB,GibsonDG,Naturalhistoryofabnormalconduetionanditsrelationtoprognosisinpatientswithdilatedcardiomyopathy[J].IntJCardiol，，53(2)：.

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[5]赖卫国，方全.慢性心力衰竭心脏再同步化医治[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，，2(2)：-.