舒适牙科amp美国非麻醉医师镇静和镇

美国非麻醉医师镇静和镇痛指南

由于麻醉师专业知识的关系，他们在镇静镇痛的药理、生理及临床应用中有着深刻的理解及熟练的运用，因此，他们常被邀请参与制定镇静镇痛的诊断及治疗的政策与操作流程。为了协助麻醉师这方面的工作，美国麻醉师协会（ASA）修定了“非麻醉医师的镇静镇痛指南”，该指南详尽地罗列了镇静镇痛的诊治建议。这些建议根据临床需要可分为被接受的、被否定的、新修改的，因此该指南不是绝对的标准，遵守指南的建议进行临床诊治亦不能保证特定的结果。我们需要正确认识到指南只是临床研究进展的最新诠释，它为我们提供了最新的学术论文、专家见解、科研研究的可行性数据分析。此次的修订包括对年来收录入指南的数据，并扩大了镇静的范围。

定义

镇静镇痛指出了通过全身麻醉的最小剂量的一连续过程。ASA完善了镇静镇痛的定义，见下表。本指南特别适用于浅镇静及深镇静。

镇静分级

中文对照目的

为了使临床医师在进行镇静镇痛治疗时尽可能降低风险，本指南提供了两大：（1）允许病人通过缓解焦虑、不适、疼痛来忍受不愉快的经历；（2）对于小孩及不合作患者，只要能制动，则可感动舒适。但有时候，这类镇静镇痛会带来呼吸循环抑制，这需要临床医师迅速做出判断及处理以避免出现脑损伤、心跳停止甚至死亡。

应用

本指南旨在扩大镇静镇痛的应用范围。对镇静镇痛做出合理的悬着有赖于临床医师的经验及患者的耐受力与需要。但是临床应用过程中，麻醉的深度往往比预计的要深，因为不能预测到病人对镇静镇痛药物的反应程度，药理学家打算生产一种在预计剂量但可以使麻醉水平比计划要深的麻药。中度镇静指对病人在手术疼痛刺激时管理好呼吸道，而深镇静是指对手术病人的呼吸、循环有效管理。镇静水平的建议中提到医生镇静水平的选择，举例来说，医生应根据患者的气道评估、术前禁食、医院应急设备来为病人选择镇静方案。

工作队成员和顾问

ASA任命10名成员的工作（1）检讨专责小组公布的证据；（2）获得顾问小组的意见，顾问小组由经常从事镇静镇痛工作并具有这方面权利的非麻醉医师和牙医组成。见附录1（3）使可能受到指南影响的社区医生达成共识。工作队员包括美国各医院的麻醉科医生、胃肠病学专家、ASA的方法学专家成员。

本指南是更新和修订ASA“镇静和镇痛的非麻醉医师的指南”。专责小组通过五个步骤修订与更新了指南。首先，对原来的研究报告的有关修改和更新进行了审查和分析，对非麻醉医师制定的镇静管理文章进行了新的评估。第二，专家顾问小组要求：（1）参加关于镇静镇痛期间的安全干预与各种有效方法的实施的研究（2）审查和评论工作队的初步报告草稿。第三，工作队在两个主要国家举行会议，并做好草案的记录工作。国家组织表示已向大多数镇静镇痛专家发出了邀请。第四，顾问就完成修订和更新指南的可行性及财政支出进行了调查。最后，现在所提供的所有信息都被工作队用来制定指南。

证据的有效性及可靠性

循征的指南均以严格的分析的态度来编写。为了更明白易懂，该指南运用了描述性用语，比起专业术语更易理解，而数据真实可靠。这些描述性用语的定义如下。

下列关于科学数据可靠性的术语描述均从科学文献中获得：

推荐：大量有效的研究表明临床干预和临床结果的统计学分析P0.01提示两者差异有显著统计学意义。

建议：病历报告和描述性研究为临床干预和临床结果的定向评估提供了足够的证据，但这种定性类信息不允许统计评估。

可疑：没有有效的数据证明临床干预与临床结果之间存在直接的关系，原因在于数据不够或者队列比较不存在差异

下列描述性用语缺乏有效的科学证据支持：

不确定：发布研究用，但他们不能用于描述临床干预与临床结果的关系，因为这些研究要么不符合预先设定为指南“焦点”的内容，要么不能清楚地解释研究设计和问题分析的调查结果的因果关系。

不足：太少相关研究论证该临床干预和临床结果的关系。

沉默：至今仍找不到描述两者关系的文章。

下列术语用于描述影响程度，以1分到5分5分制分为5个层次，3分表示中立。

强烈推荐：5分

推荐：4分

中立：3分

反对：2分

强烈反对：1分

指引

病人评估

目前仍无相关研究指出为病人行镇静镇痛治疗前进行评估与镇静镇痛治疗带来的不良反应之间存在关系。有研究建议一些存在基础疾病的患者无论接受中度还是深度镇静镇痛，都可能增加不良反应的发生。顾问们非常赞成适当的治疗前评估（病史、体格检查）可增加令人满意的镇静效果的可能性，并可降低中度及深度镇静带来的不良反应。医生进行镇静镇痛治疗时应该要了解病人麻醉药物使用病史及其对麻药的反应如何。这些病史包括：（1）主要系统、器官功能异常（2）局部及全身使用镇静镇痛药物时的不良反应（3）药物过敏史、目前使用的药物及药物间存在的潜在的相互作用（4）最后口服药物的性质及时间（5）烟酒及药物服用史。病人镇静镇痛治疗前应该进行详细的体格检查，包括生命体征、心肺听诊、呼吸道评估。实验研究应根据病人的基本医疗条件及所需的镇静镇痛效果来设计，而前面设计的镇静镇痛治疗前评估应在镇静开始前完成。

准备

目前尚缺乏有关镇静镇痛治疗前评估病人（或未成年人或不具民事能力的成年人的法定监护人）是有利的的报道。专家认为对需中度镇静的患者进行麻醉前评估风险、效益及镇静镇痛方案能提高患者的满意度，而对需深度镇静的患者则推荐上述行为。

镇静剂及止痛剂对呼吸的抑制取决于镇静镇痛的深度。因此，专家认为：禁食能降低风险对中度镇静患者是推荐级别，而对深度镇静则为强烈推荐级别。在急诊手术情况下，术前不可能做到禁食，因此认为此类病人需建立镇静药物的靶浓度（如给予尽可能少的镇静剂），对中度镇静患者是推荐级别，而对深度镇静则强烈推荐。文献没有提供足够的证据来支持禁食能降低中度镇静及深度麻醉的不良反应发生率。

建议病人（或未成年及不具民事能力的成年人的法定监护人）应该了解并同意承担镇静镇痛治疗所带来的效益、风险、不良反应，并参与选择镇静镇痛的治疗方案。ASA的“禁食指南”建议病人进行镇静镇痛治疗前应禁食一段时间以达到胃排空的目的（表II）。如果紧急或其他因素不能使胃排空而又需镇静镇痛治疗时，在治疗方案选择上必须把误吸考虑在内（1）镇静的目标水平（2）镇静镇痛治疗能否推迟（3）能否通过气管插管进行气道保护。

监测

意识水平：通过患者在镇静镇痛治疗过程中对医师发出的指令的执行情况进行判断。言语反应表明患者仍存在自主呼吸。病人仅能对疼痛刺激产生回避说明到了深度镇静状态，此时接近全身麻醉，可进行手术治疗。对于通过对中度或深度镇静治疗的患者进行意识水平的监测来提高治疗效果或降低风险的结论，目前的研究结果是持中立态度的，但专家则强烈推荐。工作队成员相信，如果能及时（如心血管失代偿或脑缺氧发生前）发现及处理药物的不良反应，很多镇静镇痛的并发症可避免，因此缺乏监测的镇静镇痛治疗可能会提高其并发症的发生率。

肺通气：工作队认为镇静镇痛导致死亡的主要原因为药物引起的呼吸抑制和呼吸道梗阻。对于中度和深度镇静，文献数据不足以证明通过视诊或听诊来监测肺通气功能有利的。然而，专家强烈推荐在镇静镇痛过程中通过视诊或听诊来监测肺通气功能以减少不良反应的发生。通过监测二氧化碳来降低风险，对中度镇静是中立的，而对深度麻醉是推荐的。工作队认为，在患者意识丧失不能控制自己身体的情况下，通过呼出的二氧化碳或其他手段进行自动呼吸暂停监测可能会降低中度及深度镇静的风险，同时告诫医生，阻抗体积描记法可能无法检测呼吸道梗阻。专责小组强调，因为通气与氧合的生理过程是分开的，因此脉搏血氧监测氧合不能代替通气功能的监测。

氧合：公布的数据显示血氧饱和度监测能有效地检测出镇静镇痛患者的低氧血症。专家强烈推荐镇静镇痛治疗过程中进行脉搏血氧饱和度监测，因为它能早期发现低氧血症，并能降低不良反应（如心脏骤停、死亡）的反生率。而专责小组则认为脉搏血氧饱和度监测优于仅仅临床评估。

血流动力学：虽然目前公布的数据不足以得出结论，但是工作队仍认为镇静镇痛可能会减弱集体对低血容量的自身代偿能力。另一方面，如果镇静镇痛不足，病人可能存在潜在危害机体的自主应激反应（如高血压、心动过速等）。患者心率、血压的早期监测能帮助医生及时地发现问题、尽早处理，减少并发症的发生。专家强烈地推荐常规对生命体征进行监测能降低中度及中度镇静患者的不良反应的发生率。对于中度及重度镇静，绝大多数专家表示一旦建立稳定的镇静状态，生命体征需间隔5分钟观察一次。专家强烈推荐持续的心电监护在深度镇静中可降低风险，但对中度镇静患者使用心电监护可降低风险持中立态度。然而，专责小组认为中度镇静患者使用是否能降低风险需根据患者病情（如严重的心血管疾病或显著心律失常等）而异。

建议。在中度镇静时应常规监测患者的言语反应，除非无法正确地做出反应（如青少年、精神病或不合作的患者）或者该动作可能是有害的。在深度镇静时，除非有禁忌症，要不需更大的刺激来监测病人以避免他进入了全身麻醉状态。当言语反应不能应用时（如口腔手术、胃镜），可通过“竖起大拇指”或其他有意识的动作来回应言语或触觉的刺激。如果病人能自主呼吸及必要时深呼吸表明患者处于中度镇静状态。请注意，对疼痛刺激减弱的反应不是一个有意义的反应，亦不能代表处于全身麻醉状态。

所有进行镇静镇痛的患者应监测脉搏血氧饱和度并设定适当的报警阈值。如果报警时能发出一个连续的血氧饱和度发生提示如“嘟嘟”声，对监测是非常有帮助的。此外，通气功能应通过视诊或听诊来监测。所有深度镇静病人及中度镇静中不能直接观察通气情况的病人可监测呼出二氧化碳浓度。如果可以，应在镇静镇痛前开始测量血压。一旦镇静镇痛建立，血压应间隔5分钟测量一次，除非这种监测受干扰（如小儿磁共振成像、袖带压的刺激能唤醒镇静病人）。心电监测应用于所有深镇静病人，它应用于具有严重心血管疾病或可能出现心律失常的中度镇静患者。

监控参数记录

文献对于同时监测病人的意识水平、呼吸功能或血流动力学是有利的观点是中立的，专家推荐中度麻醉同时进行，而对重度麻醉则为强烈推荐。工作队的共识是除非技术排除（如不合作病人），生命体征及呼吸变化应在镇静镇痛前开始记录，镇静镇痛过程中定期记录，复苏及出室亦做记录。同时工作队认为，当时记录病人的资料（自动或手写的）有可能披露趋势，可以证明不良事件发生的原因或发展过程。此外，手写记录能保证及时察觉病人病情的变化。

对于中度和深度镇静，应评估病人的意识水平、通气、氧合和血流动力学改变，并应根据患者的基本情况、用药情况及治疗时间长短分类定时记录。至少，这应该是（1）在镇静镇痛治疗的开始（2）镇静镇痛药物使用后（3）治疗过程中定期观察监测（4）复苏开始（5）出室前。

专人负责病人监测的有效性

虽然文献没涉及到，但工作队认为不可能为个人设置能在镇静镇痛过程中充分了解病人情况的程序。对于中度镇静，专家推荐对病人进行个人监测能更有效地提高患者的舒适度和满意度，并降低风险。对于深度镇静，专家则持强烈推荐态度。在中度镇静，专家强烈推荐个人监测可帮助医师在较短时间内完成任务，但在深度镇静时，专家推荐个人。。

建议。一个特定的个人应监测病人的整个镇静/镇痛过程。在深镇静，这个人应该没其他职责。但是，在中度麻醉，这个人应该在病人镇静镇痛达稳态及生命体征平稳时协助完成次要的有阻碍的任务，为患者提供持续的合适监测。

个人培训

虽然文献没有个人培训可有效提高患者的治疗效果的结论，但是专家强烈推荐镇静镇痛的药理学教育及培训有利于在进行中度和深度镇静时提高镇静镇痛的满意度，并降低不良反应的发生。具体问题包括：（1）阿片类引起的呼吸抑制；（2）镇静剂或止痛剂用药间隔的不合理导致的药物过量（3）对镇静镇痛剂的拮抗剂不够熟悉。

由于镇静镇痛可带来呼吸或循环抑制的并发症，所以工作队为了对病人负责，个人应进行镇静镇痛并发症的培训教育。因为镇静镇痛构成一个统一体，医生在进行中度镇静时应避免出现深度镇静，而深度镇静时应避免出现全身麻醉状态。因此，专家强烈推荐一名合格的个人应进行在中度和深度镇静时基本生命支持（心肺复苏、简易呼吸通气）培训。此外，专家强烈推荐手术间应在进行中度和深度镇静时提供高级生命支持的紧急设备供应（如气管插管、电除颤、急救药物的使用）。

建议：个人应理解镇静镇痛剂、阿片类及苯二氮啅类拮抗剂的药理特性，同时，应能够熟悉其并发症。当进行深度镇静时，至少一个个人能做到开放呼吸气道并进行正压通气，且可得到其他支持手段。建议在中度和深度镇静时能在5分钟内迅速简历高级生命支持。

急诊设备

虽然文献尚无报道，但专家强烈推荐提供适当大小的应急设备可降低中度和深度镇静的风险。文献不认为，镇静镇痛需要配备心脏除颤器。在中度镇静，专家推荐心脏疾病患者不管中度（如高血压）还是严重（如心肌缺血、充血性心力衰竭），都应配备除颤仪。在深镇静，专家推荐应配备除颤仪。

建议。进行镇静镇痛治疗时应配备解救药物及开放气道、提供正压通气所需的设备。吸气、先进呼吸支持、急救药物应能有条不紊地供给（表III）。当患有中重度心脏疾病的患者进行中度镇静或进行深度镇静的所有患者都应配备除颤仪。

辅助供氧的应用

文献支持在中度镇静使使用辅助供氧，推荐深度镇静应使用辅助供氧以降低低氧血症的发生率。专家同意在中度镇静时辅助供氧可降低风险，而对深度镇静时使用辅助供氧则表示强烈同意。

建议。在进行镇静镇痛时应配备辅助供氧系统。除非有禁忌症，中度镇静应考虑辅助供氧，而深度镇静则应配备辅助供氧。如果预见镇静镇痛过程中可能出现低氧血症，更应提供辅助供氧。

镇静镇痛剂的组合

文献推荐镇静联合阿片类可提高中度镇静的效果。中度镇静时镇静剂联合阿片类比单用更有效的结论是值得推敲的，而对深度镇静来说此证据是不足的。专家认为镇静剂联合阿片类能提高中度和深度镇静的满意度。然而，公布的数据表明，在中度和深度镇静时镇静镇痛剂的联合使用可能会增加不良反应的发生，如呼吸抑制及低氧血症，专家对这一观点则持怀疑态度。工作队认为为了降低风险，镇静镇痛拮抗剂的联合使用会影响镇静剂或镇痛剂的对病人的作用，这一观点已达成了共识。

建议。镇静镇痛拮抗剂的联合使用应慎重。严格地来说，每种类型药物应单独使用以达到预期的效果（额外的镇痛药以缓解疼痛、额外的镇静要以减轻焦虑、降低意识清醒度等）。联合使用镇静镇痛剂有呼吸抑制和呼吸道梗阻发生的危险，所以要求减少每种类型药物的使用记录并需持续地监测呼吸功能。

静脉途径镇静镇痛

药物

根据病人体积大小、重量、年龄来运用的单剂量已使病人达到预设的镇静水平时，是否还应该通过静脉增加小剂量镇静或镇痛剂，文献在该方面的证据是不足的，但专家强烈推荐在中度和深度镇静时，增加小剂量镇静或镇痛剂可增加病人的舒适度并降低风险。

建议。镇静镇痛剂的静脉应用应从小剂量开始，逐渐达到预设的镇静镇痛效果。追加药物前需评估前次所给药物是否已充分起作用。通过非静脉途径（口服、直肠吸收、肌注等），追加药物前也需考虑药物的吸收时间。由于吸收是不可预测的，镇静镇痛过程中通过口服追加药物是不建议的。

镇静镇痛过程中麻醉诱导剂的使用（异丙酚、美索比妥、氯胺酮）

文献建议非麻醉医师使用异丙酚、氯胺酮进行中度镇静即可达到满意效果，而进行深度镇静时建议使用美索比妥以达到满意的镇静效果。文献尚未相关报道指出非麻醉医师使用异丙酚、氯胺酮能否达到深度镇静的效果。目前尚无足够证据表明在进行中度或深度镇静时，相对咪达唑伦而言，使用异丙酚不良反应的发生率是否不一样。上述药物的应用能增加镇静的满意度这一观点，专家对中度镇静是持怀疑态度，而对深度镇静是持推荐态度的。但是，专家认为在中度镇静时避免使用这些药物能降低不良反应的发生率，而对深度镇静能否降低不良反生率持怀疑态度。

专责小组提醒医师美索比妥和异丙酚可使意识、心肺功能产生迅速、大幅度的下降，最终有可能在全身麻醉状态。同时，专责小组注意到氯胺酮可产生剂量相关的意识水平下降，最终到达全身麻醉状态。虽然相比其他镇静剂，氯胺酮的使用可降低心肺功能下降的发生率，但仍可发生呼吸道梗阻、喉痉挛、误吸危险。此外，由于其游离性，一些深镇静的体征（如病人肯能在深镇静或全身麻醉状态时眼睛是睁开的等）可能不适用于协助判断。工作队注意到这些药物没有特殊的拮抗剂。

建议。即使是中度镇静，通过任何途径接受丙泊酚或美索比妥的病人都应按深度镇静的要求进行监护。因此，医师应具备使用这些药物进行哪种程度的镇静包括全身麻醉的资格。病人接受氯胺酮治疗时的监护水平应与镇静程度一致。

静脉通道

尚未有报告表明中度镇静时静脉通道与非静脉通道使用镇静镇痛剂的疗效相似，但对深度镇静而言，此证据是不足的。文献认为中度镇静给药途径是相对安全的，而对深度镇静尚缺乏相关证据。专家强烈推荐中度和深度镇静时，静脉使用镇静镇痛药物可提高镇静的满意度，同时可降低不良反生的发生率。对于通过静脉通道给药进行中度和深度镇静时，专家强烈推荐当病人不再出现心血管或呼吸抑制的风险时，维持静脉给药可提高镇静的满意度，降低不良反应的反生率。开始通过非静脉通道（如口服、直肠、肌注等）进行镇静的情况，是否有必要加用静脉通道，文献在这方面的数据是不足的。然而，对于一开始非静脉通道进行镇静的情况，必要时可允许通过静脉通道添加镇静镇痛剂和复苏药物。

建议。在进行镇静或镇痛时，病人的静脉通道应保持开放直到病人不再存在心肺功能影响的风险。在进行镇静镇痛时，如果病人是通过非静脉途径或静脉管道打折、堵塞，医师应该根据病人具体情况决定是否应建立或重新建立静脉通道。因此，医师应具备随时建立静脉通道的能力。

拮抗剂：

对阿片类有效的特定的拮抗剂（如：纳洛酮）和苯二氮卓类药物（如氟马西尼）。文献也证明了纳洛酮有扭转阿片类药物诱导的镇静及呼吸抑制的能力。操作者应该慎重的是过急地逆转阿片类药物诱导的镇静可能导致在痛苦，高血压，心动过速，或肺水肿。文献也证明了氟马西尼对抗苯二氮卓类药物诱导的镇静和通气抑制，在病人单用苯二氮卓类药物或联合一种阿片类药物。专家们非常同意在适度的及深度的镇静中，即时有效的复苏与减少不良后果的风险是息息相关的。专家共识：呼吸抑制应该一开始就给予辅助供氧，必要时予面罩正压通气。专家们不同意那个用的镇静方案，因为它可能要求常规的用氟马西尼或纳洛酮复苏，以提高镇静的质量或减少其不良后果发生的风险。

推荐。每当使用阿片类镇痛药或苯二氮卓类药物镇静/镇痛时，应使用对应的拮抗剂。纳洛酮和氟马西尼分别有助于改善接受了阿片类药物和苯二氮卓类药物病人自主呼吸功能。这对于那些气道控制及正压通气困难的案例特别有帮助。在药物逆转前或附随着药理逆转的同时，病人在镇静/镇痛中出现低氧或呼吸骤停时应该:（1）鼓励或刺激其深呼吸（2）给予足够的氧气和（3）如果自主通气功能障碍时予正压通气。在药物逆转后，需足够长的时间监测病人，以保证在拮抗剂代谢完后，镇静及心肺抑制作用不再发生。在选用镇静方案时，需常规使用镇静镇痛药物的拮抗剂的方案是不被推荐的。

在完成病人的麻醉后，患者可能仍然存在并发症的风险很大。减少程序的促进，在非静脉监护的情况下延迟药物吸收，减慢药物消除可能与恢复期残余的麻醉效果及心肺抑制有关。例子包括肌肉注射和口服度冷丁-异丙嗪-氯丙嗪混合物或水合氯醛灌肠。当无痛麻醉应用于门诊病人，一旦病人离开医疗设施将有可能没有医学监护。尽管有没有足够的文献验证前瞻预见对病人的预后的影响，专家们强烈同意：持续观察，监测以及设定复苏标准对于适度麻醉及深度麻醉两者可降低不良反应发生的可能性。专业小组以达成共识：在专业人员解除对患者的观察后，制定的复苏标准应该最大程度减少对心肺功能的抑制。

建议。病人应在合适的志愿者的监护下直到他们到达了意识的边缘及不再存在心肺功能抑制的风险。氧合应定期监测知道病人不再存在低氧血症风险。应定期监测病人的呼吸、循环直到病人出室。监护师设计出室标准时应通过该项目评估尽可能降低中枢神经系统或心肺系统的风险。

特殊情况

文献推荐及专家共同认为某些类型的病人除非采取特别措施，否则会增加镇静镇痛的并发症发生的风险。对于存在重大医疗风险的病人（如高龄，严重心、肺、肝、肾疾病，怀孕，滥用药物或酒精等），专家推荐应协同医学专家（心脏病、肺科）来降低中度镇静的风险，对深度镇静则表示强烈推荐。对于病人存在镇静危险（如不合作、病态肥胖、潜在困难气道、睡眠呼吸暂停综合征），需协同麻醉师来提高中度镇静的满意度的观点，专家是保持中立的，但认为可减少不良反应的发生。专家强烈推荐在深度镇静时，协同麻醉师进行镇静镇痛可提高镇静满意度并降低风险。专责小组注意到，在紧急情况下必须考虑到请麻醉师会诊时延迟了治疗所带来的风险，权衡当中利弊。对于刚接受完麻醉专业培训的毕业生进行中度镇静时能否提高镇静满意度或降低相关风险，专家抱中立态度。对深度镇静，专家同意上述毕业生能做到提高镇静满意度并减少不良反应的发生。

建议。只要有条件，对于存在镇静风险的病人应在镇静治疗前咨询专业人员。对专业人员意见的选择应取决于患者的基本条件和情况的紧急程度。对于严重免疫力低下或病情不稳定的病人（如困难插管、严重阻塞性肺疾病、冠心病或者充血性心力衰竭），又或者对镇静剂反应迟钝的患者，非麻醉医师在进行全身麻醉时应咨询麻醉医师。

编辑：邹青云联系

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