陈老师3堂课学完儿科护考三

专业儿科护考辅导16年

副高级职称

助产系教务主任

陈忠梅

第七章营养性疾病患儿的护理

第一节营养不良

一．营养不良的主要原因是喂养不当；最早期的表现是体重不增。

二．皮下脂肪消失的顺序：腹部-躯干-臀部-四肢-面颊。

三．常见并发症：

１．营养性贫血以营养性缺铁性贫血最为常见,也可伴有巨幼细胞性贫血。

２．维生素、微量元素缺乏可有多种维生素缺乏，尤以维生素A、维生素D缺乏常见。严重水肿型营养不良约有2/3的患儿伴有锌缺乏的症状。

３．感染以呼吸道感染最常见。

４．自发性低血糖可突然发生，以清晨常见。表现为面色苍白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停等，不及时诊治，可导致死亡，为营养不良最严重的并发症。

四．分度：

体重低于均值百分比：轻度15-25%，中度25-40%，重度大于40%。

腹壁皮下脂肪厚度：轻度0.8-0.4cm，中度小于0.4cm，重度消失。

五．护理措施：调整饮食，促进消化，祛除病因，治疗合并症

第二节小儿肥胖症

一．诊断标准：患儿体重超过同年龄、同性别、同身高正常小儿体重均值的20%即可称之为肥胖。

体重超过均值20%-29%为轻度肥胖；

超过30%-49%者为中度肥胖；

超过50%为重度肥胖。

二．并发症：10%-30%小儿肥胖症可以发展成为成人肥胖症、高血压、糖尿病、冠心病、胆石症、痛风等疾病，也是猝死的重要原因。

三．调整饮食：在满足小儿基本营养和生长发育所需的前提下，选用低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食谱

第三节维生素D缺乏性佝偻病

一．病因：1.日光照射不足：最常见原因。2.体内储存不足：早产或多胎婴儿及母亲在妊娠晚期缺乏维生素D。

二．临床表现：

１．早期：神经，精神症状：如易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊，多汗，枕秃多见于3个月以下的小儿。

２．激期：神经精神症状继续加重，主要是骨骼改变。

（1）头部：颅骨软化（3-6个月）,方颅(7-8月)

（2）胸部表现：肋骨串珠（7-10肋）,肋膈沟（郝氏沟。）鸡胸或漏斗胸，1岁左右

（3）四肢表现：腕踝畸形（6个月以上）,下肢畸形（1岁以上）

（４）脊柱畸形及扁平骨盆。

（５）肌肉韧带松弛：运动功能发育延迟。“蛙腹”等。

３．恢复期：神经、精神症状逐渐减轻，骨骼改变逐渐修复。

４．后遗症期：多见于2岁以后儿童，临床症状消失，少数严重病例可遗留不同程度的骨骼畸形或运动障碍。

三．护理措施

1．按医瞩给维生素D药物：

（1）口服法初期给予维生素D每日-IU，连用1个月后改为预防量IU/ｄ，至2岁。需长期大量服用VitD制剂时，最好选用单纯维生素D制剂，不宜使用鱼肝油，以防发生维生素A中毒。

（２）肌注法重症佝偻病患儿，有并发症或无法采用口服者可一次大剂量肌内注射维生素D20-30万IU，激期1次，注射１个月后改预防剂量口服。

2．防止骨骼畸形及骨折。举例说明：激期患儿骨骼较软，应避免小儿过早、过久地坐站走，适当限制小儿活动，多卧位，睡卧时应注意姿式，以免加重骨骼畸形

第四节　维生素D缺乏性手足抽搐症患儿的护理

一．致病因素：直接原因血清离子钙降低,根本原因是缺乏维生素D。

二．临床表现：

典型症状：１．惊厥：最常见，鉴别：癫痫，有热惊厥。２．手足抽搐：为本病特有的表现。３．喉痉挛：最危险的表现。

隐性特征：１．面神经征２．陶瑟征３．腓神经征

三．护理：１．急救！先镇静止痉，镇静剂首选地西泮。２．补钙。３．补充维生素D。

第八章　消化系统疾病患儿的护理

第一节　小儿消化系统解剖生理特点

一．新生儿食管长度。

二．易发生溢乳的原因：贲门括约肌松弛，幽门括约肌紧张。

三．小儿3个月后开始喂淀粉类食物，6个月后可以大量喂淀粉类食物。

四．人乳喂养儿粪便：呈金黄色，均匀糊状，有酸味，不臭，每日2-4次。第二节　口腔炎患儿的护理

鹅口疮：由白色念珠菌感染所致；多见于新生儿，营养不良，腹泻，长期使用广谱抗生素或糖皮质激素的患儿；局部表现为白色乳凝块样点片状物。不易擦去，强行拭去可见局部潮红；治疗局部可涂抹２％碳酸氢钠溶液和制霉菌素混悬

第三节小儿腹泻

一．轻型腹泻与重型腹泻的区别：有无脱水及水电解质紊乱。

二．小儿秋季腹泻常见的病原体是轮状病毒，又称轮状病毒肠炎。发病季节常为11月份左右。　

三．大肠埃希菌肠炎发病季节常为５-８月份。

四．脱水的程度及性质：

（一）脱水程度：注意几个重要的字，稍，明显，极。

轻度

中度

重度

失水占体重百分比

皮肤弹性

口腔粘膜

眼窝及前囟

眼泪

尿量

＜5%

稍差

稍干燥

稍凹陷

有

稍减少

5%-10%

差

干燥

明显凹陷

少

明显减少

10%

极差

极干燥

深凹陷，眼不能闭合

无

极少或无尿

（二）脱水性质：主要看血钠的浓度，等渗性脱水-mmoL/L，低渗性脱水小于mmoL/L，高渗性脱水大于mmoL/L。

五．酸中毒：

轻度

中度

重度

CO2CP（mmol/L）

18-13

13-9

9

精神状态

呼吸改变

口唇颜色

正常

仅呼吸

增快

正常

精神萎靡或烦燥不安

呼吸深长

口唇樱红色

昏睡或昏迷

呼吸深快、节律不整，有烂苹果味

发绀

六．低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L时表现为神经肌肉兴奋性减低：出现腹胀、肠鸣音减弱，严重者出现肠麻痹；活动障碍、腱反射减弱或消失；心率增快，心律不齐，心音低钝，血压降低，心脏扩大，甚至心力衰竭；心电图显示ST段降低、T波低平、倒置或双向、出现U波等。往往在输液的过程中表现低钾血症。

七．低钙低镁：在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩，患儿可不出现相应的症状。当脱水和酸中毒纠正后，易表现手足抽搐、惊厥，考虑低血钙，当患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

八．补液

（一）常用溶液：

1．单一溶液：1）5%（10%）GS无张力。2）NS等张。

3）5%碳酸氢钠高张稀释3.5倍为1.4%等张

4）11.2%乳酸钠高张稀释6倍为1.87%等张

2．混合溶液：（掌握各混合溶液的组成）

２：１液；２：３：１液；４：３：２液；ORS液配制

（二）补液原则：先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾，防惊补钙（补镁），见酸补碱。

（三）补液方法：

1．口服补液：适用轻度、中度偏轻呕吐不频繁的患儿。轻度脱水50-

80ml/kg，中度脱水80-ml/kg，要求少量频服，并随时给白开水，防高钠血症。

2．静脉补液：适于中度以上或吐泻严重的小儿。

1）定量：轻度90-ml/kg，中度-ml/kg，重度-ml/kg，宁少勿多。婴幼儿，学龄前儿童各少补1/4。

2）定性：低渗性脱水补2/3张液，等渗性脱水补1/2张液，高渗性脱水补1/3-1/5张液。

3）定速：累积损失量约为总量的1/2，应于8-12小时补足（8-10ml/h.kg），继续损失和生理需要量总量的1/2，则在补充累积损失后12-16小时内均匀滴入（5ml/h.kg）。

九．饮食护理：呕吐频繁时暂禁食（4-6小时），不禁水。

十．臀红护理：同前。

第九章呼吸系统疾病患儿的护

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

一．呼吸频率、脉搏频率及二者比值

表8-1各年龄小儿呼吸频率

年龄

呼吸（次/分）

心率（次／分）

R：P

新生儿

1岁以下

2-3岁

4-7岁

8-14岁

40-50

30-40

25-30

20-25

18-20

-

-

80-

70-90

1：3

1：3

1：4

1：4

1：5

二．小儿易患呼吸道感染主要是因为缺乏SIgA

第二节急性上呼吸道感染

一．急性上呼吸道感染90%以上为病毒感染，年龄越小全身症状越重，

二．特殊类型上感：疱疹性咽峡炎（柯萨奇A组）、咽结合膜热（腺病毒）。

三．鼻塞时用0.5%麻黄碱溶液滴鼻。

四．高热惊厥：重点掌握

１．常见疾病：上感，肺炎。２．发病年龄：６月-３岁。３．时间：多发生在高热开始后的１２小时内。４．镇静止痉首选地西泮。

第三节病毒性心肌炎

1.常见的病原体：柯萨奇B组病毒（最常见）、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等。

第四节肺炎

一．常见病原体：最常见的细菌为肺炎链球菌。

二．肺炎心衰诊断标准：

1．呼吸突然加快，安静时＞60次/分；2．心率突然加快，安静时婴儿＞次/分、幼儿＞次/分；3．心音低钝或出现奔马律；4．骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰；5．肝迅速增大，达到肋下1.5cm以上；6．尿少或无尿，颈静脉怒张，颜面或下肢水肿等。

三．肺炎并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡（金黄色葡萄球菌更常见）。

四．抗生素疗程：用药时间应持续至体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。

五．如何保持呼吸道通畅：1.鼓励患儿多饮水，以降低痰液的粘稠度、促进毒素排出及降低体温。2.采取半卧位或头抬高位，并经常变换体位，3.翻身拍背。4.及时清除口鼻分泌物，对痰液粘稠不易咳出者，可使用超声雾化吸入。5必要时给予吸痰，6遵医嘱给予止咳祛痰药、平喘药等。

第十章循环系统疾病患儿的护理

第一节小儿循环系统解剖、生理特点

一．不同年龄小儿心率正常值（同上呼吸系统）。

二．心率：体温每升高1度，约增加10-15次/分；睡眠时减少10-12次/分。

三．血压估计公式，2岁后按公式计算，收缩压(mmHg)=年龄×2+80，舒张压为收缩压的2/3。测血压时，袖带宽度为上臂的2/3。

四．生后血液循环的改变(脐带、卵圆孔、动脉导管)

1．6-8周后脐血管完全闭锁，形成韧带。

2．出生后5-7个月，卵圆孔在解剖上完全闭合，形成卵圆窝。

3．动脉导管闭合新生儿多在生后数小时到数天内出现功能性关闭，80%在生后3个月、95%在1岁时形成解剖性闭合。

第二节先天性心脏病

一．先心的分类：临床根据血流动力学改变，即根据左右心腔及大血管之间有无异常通道和血液分流、临床有无青紫，分为以下三大类。

1．左向右分流型（潜伏青紫型）此类型临床上最常见，约占先天性心脏病的50%，包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭。

2．右向左分流型（青紫型）多见于法洛四联症、大动脉错位等。

3．无分流型（无青紫型）如主动脉缩窄、肺动脉狭窄等。

二．不同先心杂音的部位、性质、响度

1．室间隔缺损：胸骨左缘3、4肋间响亮的粗糙的收缩期杂音。

2．房间隔缺损：胸骨左缘2、3肋间收缩期杂音。

3．动脉导管未闭：胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音,伴差异性青紫。

4．法洛氏四联症：胸骨左缘2-4肋间喷射性收缩期杂音。

三．不同先心常见的并发症：左向右分流型易并发支气管肺炎、充血性心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎。右向左分流型并发症为脑血栓、脑脓肿和亚急性细菌性心内膜炎。

四．手术年龄：外科以根治手术为主。手术年龄一般在2-3岁以上（5-7岁），在体外循环下做心脏直视手术，较重患儿1岁内行根治术。

五．法洛氏四联症出现昏厥时给膝胸位、蹲踞时不要强行拉起。

第三节病毒性心肌炎

1.常见的病原体：柯萨奇B组病毒（最常见）、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等。

第十一章血液系统疾病患儿的护理

第一节小儿造血和血液特点

一．骨髓外造血：5岁以下的小儿，由于缺少黄髓，造血的代偿能力低。当需要增加造血时，就容易出现骨髓外造血。

二．生理性贫血：出生后，由于红细胞破坏过多，婴儿期生长发育迅速，血循环量增加等因素，至生后2-3个月时，红细胞降至3.0×/L，血红蛋白降至g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。

三．中性粒细胞与淋巴细胞的两次交叉：生后4-6天和4-6岁。

四．贫血的诊断标准：小儿贫血的国内诊断标准是：新生儿期血红蛋白（Hb）＜g/L，1-4个月时Hb＜90g/L，4-6个月时Hb＜g/L，6个月以上则按世界卫生组织标准：6个月-6岁者Hb＜g/L，6-14岁Hb＜g/L为贫血。

五．贫血的分度：根据外周血中血红蛋白含量或红细胞数可将贫血分为轻、中、重、极重四度。

轻度中度重度极重度

血红蛋白量（g/L）90-60--60＜30

红细胞数（×/L）3-42-31-2＜1

第二节营养性缺铁性贫血

一．缺铁性贫血的主要原因：摄入不足

二．缺铁性贫血的血常规改变：红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。

三．口服铁剂的注意事项：宜从小剂量开始；两餐之间；铁剂可与稀盐酸、维生素C、果汁等同服，以利吸收；忌与牛奶、钙片、咖啡、浓茶同服；液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服用。服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样，停药后恢复，应向家长说明原因，消除紧张心理。

四．注意调整饮食：缺铁性贫血的关键是及时添加蛋黄、肉类。

五．疗效观察：铁剂治疗有效者，一般3-4天网织红细胞上升，5-7天达高峰，2-3周后下降至正常；血红蛋白1-2周后逐渐上升，

六．口服铁剂的疗程：血红蛋白正常后再用2个月。

第三节　营养性巨幼红细胞贫血

一．发病原因：叶酸和（或）维生素Ｂ12缺乏。

二．如有神经系统症状应先补维生素Ｂ12。

三．血象改变红细胞胞体变大，中央淡染区不明显。

四．护理的关键是防止受伤

五．为提高疗效可加服Vc，Ｂ６

第十二章泌尿系统疾病患儿的护理

第一节小儿泌尿系统解剖生理特点

一．小儿尿道长度：女婴１-３ｃｍ，男婴５-６ｃｍ

二．正常小儿尿量：正常婴儿每日排尿量-ml，幼儿-ml，学龄前儿童-ml，学龄儿童为-1ml。

三．少尿，无尿标准：婴幼儿每日排尿＜mL、学龄前儿童＜mL、学龄儿童＜mL即为少尿，每日尿量＜50mL为无尿。

第二节急性肾小球肾炎

一．病因：A组β-溶血性链球菌感染最常见。

二．前驱期　１-３周

三．前驱感染病史：扁桃体炎，皮肤脓疱疮，猩红热等

四．临床表现

1．典型表现：水肿、少尿，血尿，高血压，急性期1-2周

2．重型表现：严重循环充血，高血压脑病，急性肾功能不全

五．休息：2周内绝对卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，便可下床轻度活动；③血沉正常可上学，但要避免剧烈体育活动；④尿Addis计数正常后才能恢复正常活动。

六．饮食：低盐低蛋白高热量饮食。

七．使用抗生素的目的：用青霉素或敏感抗生素10-14天清除体内感染灶。

第三节原发性肾病综合征

一．临床表现：主要表现是全身凹陷性水肿，开始于眼睑、面部，以后逐渐波及全身，男孩多有阴囊显著水肿，重症患儿可伴腹水、胸水，

二．并发症：1.感染是本病最常见的并发症，最常见的是呼吸道感染，其次为皮肤、泌尿道感染及原发性腹膜炎等；2.血栓

三．饮食调整：低盐低蛋白

四．皮肤护理：阴囊水肿者，可用丁字带将阴囊托起。

五．治疗药物首选糖皮质激素。　

第四节泌尿道感染

最常见病原体是大肠杆菌，最常见感染途径是上行感染。

第十三章神经系统疾病患儿的护理

第一节　小儿神经系统解剖生理特点

一．神经反射：

1．出生时已存在以后终身不消失的反射如角膜反射、吞咽反射、结膜反射、咽反射等。

2．出生时已存在以后逐渐消失的反射如觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射等，觅食反射、拥抱反射、握持反射一般于生后3-4个月消失，吸吮反射一般于生后1岁左右完全消失，

3．出生时不存在以后逐渐出现的永久反射

如腹壁反射、提睾反射及各种腱反射等

4．病理反射2岁以内引出踝阵挛、巴宾斯基征（Babinski）阳性可为生理现象，若单侧阳性或2岁以后出现为病理现象。

第二节化脓性脑膜炎

一．化脑的病原体：

1．新生儿和2个月以下的婴儿，致病菌多为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。

2．3个月-3岁的婴幼儿，致病菌以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌多见。

3．年长儿以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为多见。

二．典型表现：临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征。年龄越小全身症状越重。

三．脑脊液改变：是确诊本病的重要依据。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样或呈脓性，白细胞数增多可达0×/L以上，分类以中性粒细胞为主，糖含量显著降低或测不出，蛋白质含量增多。脑脊液涂片检查和培养可进一步明确致病菌。

四．减轻颅内压的体位：头高位，抬高头肩部15-30度。

传染病、结核、遗传内分泌等章节考试内容很少，在此不做讲述。谢谢您的浏览，望提宝贵意见。

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长按







































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