慢性心力衰竭患者常用药物的药学监护重点

本文针对慢性心衰患者常用药物的药学监护点进行总结与分析，以期为该疾病的临床药学工作提供思路。

医院药学杂志

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利尿剂使用中的药学监护

常用利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，呋塞米或托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。使用利尿剂的药学监护包括疗效的监护以及常见药物不良反应的监护。每日体质量的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标[1]。如在3d内体质量增加超过2kg或水钠潴留临床症状仍较明显，应加大利尿剂用量。利尿剂的不良反应大都是剂量相关性的，心衰患者使用利尿剂不良反应的监护包括：

(1)电解质紊乱：以低血钾最常见，如同时使用洋地黄制剂，则危险更大。

(2)耳毒性：静脉注射大剂量呋塞米有可能出现听力下降或暂时性耳聋等毒性。心衰合并感染患者，使用袢利尿剂应当避免与具有耳毒性的氨基糖苷类药物合用。

(3)低血压和氮质血症：要鉴别低血压与氮质血症是利尿剂的不良反应还是心衰恶化导致。侯雪平等[3]在1例慢性心衰患者的药学监护中发现患者入院治疗3d后出现血肌酐升高，通过对患者病情及用药分析，排除疾病恶化可能性及服用ACEI所致，认为血肌酐升高与利尿剂用量大相关性高，建议主管医师减少利尿剂用量，继续监测生化指标，入院第8天复查肾功，肌酐回落至正常水平，心衰体征也进一步好转，提示治疗措施有效；

(4)糖尿病患者慎用噻嗪类利尿剂，肾功能不全者禁用。

02

肾素－血管紧张素－醛固酮受体拮抗剂使用中的药学监护

使用ACEI类药物应注意监测患者血压、肾功能及电解质情况。低血压在治疗开始几天或增加剂量时易发生，特别是患者常合并使用利尿剂、硝酸酯类或其他扩张血管药物。发生低血压时，建议调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、钙通道阻滞剂（CCB）和其他扩血管药物；如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。待血流动力学稳定，收缩压＞90mmHg（1mmHg=0.kPa）后再决定是否继续应用ACEI[1]。

肾脏灌注减少时，肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉的收缩[4]，特别是重度心衰NYHAⅣ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化，因而起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，如无异常可延长监测时间，前3个月可每月一次，以后每3个月一次。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。

侯雪平等[3]报道：药师如何正确分析患者血肌酐升高与服用ACEI类药物的关联性，并提出意见供临床参考；如果肌酐增高＞30%或血肌酐水平升高至＞.2μmol·L-1，血钾＞5.5mmol·L-1为异常反应，应暂停ACEI类药物的应用，待肌酐水平正常后再从小剂量开始谨慎使用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。发生肾功能损害应停用某些肾毒性药物，钾盐和保钾利尿剂也应停用。另外需注意ACEI所致血管神经性水肿。

血管性水肿发生率低，但危险性大，多见于首次用药或治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿的患者，应终身避免应用所有的ACEI。ARB的药学监护点与ACEI相似，但ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周要监测血钾和肾功能，前3个月建议每2周监测1次，如无异常可逐渐延长间隔时间，但最好不超过3个月。血钾＞5.5mmol·L-1，应停用或减量，螺内酯与ACEI或ARB联合使用需警惕高钾血症的发生。长期服用螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。螺内酯饭后服用可减少胃肠道反应，同时可以提高生物利用度。

03

β－受体阻滞剂使用中的药学监护

使用β－受体阻滞剂需注意监测血压、心率及心衰症状有无恶化。低血压一般在首剂或加量的24~48h内发生，可首先停用不必要的血管扩张剂。心率以用药后的清晨静息心率55~60次/min为达到目标剂量或最大耐受量，如心率持续低于＜55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将β－受体阻滞剂减量或停用[1]。

如心衰病情恶化，也可将β－受体阻滞剂暂时停用，但应避免突然撤药，减量过程应缓慢。病情稳定后必须再加量或继续使用。慢性阻塞性肺病（COPD）引起的慢性肺源性心脏病合并心衰患者也能从使用β－受体阻滞剂中获益，比可能发生的不良反应更为重要，建议选用高选择性β－受体阻滞剂，从小剂量开始，逐渐加到最佳耐受剂量，使用的过程注意监护患者气道反应[2,5]。

04

洋地黄使用中的药学监护

洋地黄类药物带来的毒性反应特别是心脏毒性不可忽视。医院未开展地高辛血药浓度测定，为避免出现严重药物不良反应，临床药师应注意诱发或加重中毒的因素，警惕中毒先兆，提醒医师及时减量或停用强心苷、排钾利尿剂或及时补钾。发生地高辛中毒的危险因素有：血清地高辛浓度＞2.0μg·L-1、低镁血症、低钾血症、高钙血症、低氧、缺血性心脏病、肾功能减退、甲状腺功能减退、老年患者等[6]。

药学监护可从以下几方面进行：（1）注意患者用药前后是否有不同的临床表现，如胃肠道反应，视觉的改变，心率及心律的不同，以便随时发现洋地黄中毒的可能；