急性心力衰竭内科冶疗现状与展望

急性心力衰竭(AHF)是指由于心脏结构或功能的异常，引起心排量的急剧降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰则较少见，但两者都常危及生命，必须紧急施救和治疗。值得注意的是，近来AHF病人中舒张性心力衰竭（心衰）的比例正逐年增加，尤其是在65岁的老年人中：其预后并非以往所认为的舒张性心衰病人的预后好于收缩性心衰，而是相似。因此，对广大临床医生来说，及时掌握AHF的治疗进展至关重要。

一、AHF药物治疗现状

近几年来出现的几种新药有的显示出较好的临床疗效。

1血管扩张剂血管扩张剂是大多数AHF病人的一线治疗指征，如果病人表现为低灌注、血压正常、使用利尿剂后仍有充血的症状，选用血管扩张剂可改善外周循环。

1.1.1硝酸盐硝普钠并非新药，但临床上有时非常需要。它适用于严重心衰和以前、后负荷增加为主的心衰，例如高血压性心衰和二尖瓣反流及AHF伴肾功能不全血压升高其他药物治疗无效者。临床应用时，宜从小扣时，宜从小剂量10P.g/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～，ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

1.1.2硝酸甘油其对急性冠脉综合征引起的AHF要优于硝普钠，静脉应用时应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。静脉滴注起始剂量5~10pg/min，每5~10min递增5～10Pg/min，最大剂量～yg/min；亦可每10^-15min喷雾一次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h，亦可舌下含服2.smg/次。

1.1.3奈西立肽这是一种重组人脑钠肽(BNP)，具有利钠、利尿、松弛血管平滑肌、抑制醛固酮分泌的作用。研究显示，奈西立肽降低AHF住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺，能够改善慢性心衰急性失代偿病人的症状和血流动力学，与多巴酚丁胺相比，明显减少恶性心律失常的发生，而且经奈西立肽治疗的病人室性异位节律显著减少。

另一研究分析了5个前瞻性、随机临床试验的资料，显示应用奈西立肽治疗急性失代偿性心衰、肾功能不全的危险增加。但随后进行的FUSIONⅡ试验表明奈西立肽没有引起肾功能恶化，也没有发现损害肾脏的证据，说明奈西立肽的安全性良好。应用方法：先给予负荷量1.5vg/kg，静脉缓慢推注，继以0.～0.pgkg叮.min。静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3d，不超过7d。

1.1.4重组人心房利钠肽(rhANP)同奈西立肽一样，心房利钠肽(ANP)具有扩血管、利尿、利钠和拮抗神经内分泌激素的作用，成为新一代治疗AHF的药物。ANP与血管平滑肌细胞和内皮细胞表面的鸟苷酸环化酶A受体结合，使细胞内cGMP浓度增加，血管平滑肌舒张，从而扩张静脉、动脉。此外，ANP能够抑制缩血管因子的产生，拮抗交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统。ANP还可抑制肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。ANP扩张肾小球入球小动脉，增加肾脏血流量和肾小球滤过率，抑制钠、水重吸收。ANP的这些作用可以降低心脏的前、后负荷，增加心输出量从而治疗心衰。

目前的临床研究证实，rhANP在AHF的治疗中有重要的价值，并已经显示出良好的效果。rhANP与硝普钠、多巴酚丁胺、利尿剂相比，能够显著降低左室舒张末压，但不会引起心率的增快，不增加心肌耗氧，并且没有电解质的失调。一项为期6年的多中心、开放性、前瞻性的大型临床试验评价了rhANP治疗AHF的有效性和安全性。

结果显示，82%的病人在输注rhANP后临床症状得到改善，肺毛细血管楔压显著降低；在安全性方面，最主要的不良事件是低血压，而且低血压的发生与输注剂量无关，大多数病人在无需治疗的情况下血压可以自行恢复和改善。对ANP和BNP对血流动力学变化的敏感性，Larsen等进行的研究结果显示，rhANP对心脏充盈压的变化更加敏感。目前该药治疗AHF在临床上使用时间尚短，而且国内还未上市，有待更深入的研究。

1.2利尿剂传统的利尿剂如呋噻米已应用临床多年，其作用及不良反应众所周知，不再赘述。拮抗剂托伐普坦是新型利尿剂。

2血管加压素受体拮抗剂

血管加压素受体拮抗剂托伐普坦是新型利尿剂，可选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素V2受体，具有排水不排钠的特点。目前进行的治疗AHF和低钠血症的临床试验证明托伐普坦特别适用于心衰合并严重淤血和低钠血症的病人，能够减轻体重和水肿，显著降低心脏前负荷。托伐普坦治疗心衰病人有显著的短期疗效，可显著改善第1和第7天的呼吸困难、水肿和降低体重。安全性良好，除口渴外，不影响血压、心率和电解质，不损害肾功能。对AHF合并低钠血症的病人在缺乏有效治疗措施的情况下，托伐普坦具有重要的治疗作用。

3正性肌力药

3.1左西孟旦左西孟旦是目前研究最为广泛的Caz增敏剂，通过与心肌细胞膜上的心肌肌钙蛋白C结合，增强对Caz的敏感性，使心肌收缩力增强。通过介导ATP敏感的K通道产生扩血管作用。由于其具有正性肌力和扩血管的双重作用而不增加心肌耗氧量的优点受到







































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