心衰国际学院黄春教授从中国指南看

在年心力衰竭国际学院福州站活动中，来自福建医院黄春教授带来了题为“从中国指南看慢性HF-REF的规范药物治疗”的精彩报告。

一、主要推荐的药物

慢性HF-REF治疗原则

药物治疗

可改善预后的药物——适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者

◆血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）

◆β受体阻滞剂（Ⅰ，A）

◆醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）

◆血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）

◆伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率(Ⅱa,B)

——替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb,C

◆利尿剂(I,C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,　并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。

◆地高辛(Ⅱa,B)

可能有害而不予推荐的药物

◆噻唑烷类降糖药物

◆大多数钙拮抗剂(氨氯地平和非洛地平除外)

◆非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂

◆ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB

利尿剂

◆适应症：液体潴留的所有HF-REF患者

◆利尿剂种类：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂、血管加压素受体拮抗剂

◆用法：根据液体潴留的情况调整剂量

◆利尿剂应与ACEI、β-B、MRA合用

心衰患者常用利尿剂

ACEI对心衰益处已证实

◆ACEI治疗心力衰竭的临床试验：39个，例

◆所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24％

ACEI的规范化应用

[2]

ACEI是慢性HF-REF的治疗基石，适用于心衰各阶段

ACEI的使用方法

慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量

β受体阻滞剂

◆适应证：LVEF下降的无症状心衰患者；NYHAII~III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生服用

◆禁忌：伴二度及以上AVB、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病

◆推荐：比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛

β-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重

◆用法：从小剂量开始应用，逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量

避免突然停药，可引起病情恶化

◆不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞

慢性HF-REF常用β-B及其剂量

神经内分泌抑制剂的联合应用

◆ACEI+β受体阻滞剂

(黄金搭档）

◆两药先后并不重要

◆可与利尿剂同时开始治疗

利尿剂和黄金搭档同时应用的理由

◆袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应

◆随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用

◆这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加

醛固酮拮抗剂：应用人群显著扩大

适应证：从NYHAIII/IV级（RALES/EPHESUS）扩大到II级（EMPHASIS-HF)

结果：

主要复合终点显著降低37%

全因死亡率降低24%

所有各个亚组结果与整个研究完全一致

EMPHASIS-HF研究:临床意义

◆增加了醛固酮拮抗剂（MRA）对慢性心衰有益的证据强度

◆扩大了MRA治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)

推荐加用醛固酮拮抗剂的理由

◆有改善心衰预后的充分证据

◆适应证已扩大至所有伴症状NYHAⅡ-Ⅳ级患者

◆该药与ACEI联合疗效与安全性均较好

◆有降低心脏性猝死率证据

醛固酮受体拮抗剂（尽早、广泛）

NYHAⅡ～Ⅳ级且LVEF≤35%的患者；已经使用ACEI（或ARB）和β-B，仍有持续症状（I,A）

AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有DM史者（I,B）

应用时患者Cr2.5mg/dl或eGFR30ml/min；血K+5.0mmol/L，应减量或停用

应用过程中密切监测，防止出现肾功能障碍、高钾血症

◆螺内酯（RALES)：初始10～20mgqd，目标剂量20mgqd

◆依普利酮（EPHESUS)：初始12.5mgqd，目标剂量25～50mgqd

应积极应用醛固酮拮抗剂

尽早：

“黄金搭档”后，可立即加用

不要等待：

ACEI和β阻滞剂达目标剂量前就可加用

广泛：

没有禁忌症，Ⅱ～Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用

二、基本治疗新方案-金三角

指南提出慢性HF-REF的基本治疗方案“金三角”

新指南给予ARB的定位

◆1.慢性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物

◆2.ARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代AECI

◆3.ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受MRA时可改用ARB，即替代醛固酮拮抗剂。

常用ARB

地高辛

◆ClassⅡa，LevelB

?在HF-REF已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂、LVEF45%，仍有持续症状的患者，伴快速Af患者尤为合适

?地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性

伊伐布雷定

◆窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性的抑制剂，为剂量依赖性，减慢心率

◆SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p0.）

适应证

◆窦律的HF-REF，使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍70次/min，并持续有症状（NYHAII-IV级）（IIa，B级）

◆不能耐受β-B，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）

慢性HF-REF患者明确适用的药物

[1]

住院心衰患者的出院带药情况

[3]

中国心力衰竭患者登记研究(China-HF)：自-01至-12国内88家医院提供例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，54.5%为男性

慢性收缩性心衰药物治疗处理流程

慢性心衰药物治疗的步骤和路径标准和基本方案

◆第一步：利尿剂（只要有液体滞留）

◆第二步：ACEI或β阻滞剂

◆笫三步：ACEI+β阻滞剂,形成黄金搭档

◆第四步：醛固酮拮抗剂，形成金三角

◆第五步：伊伐布雷定

三、慢性心衰治疗新流程

慢性心衰优化的治疗方案

◆利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态

◆ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量

◆β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量

◆醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天

◆伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid

　　

四、总结

◆1.慢性HF-REF治疗原则及主要推荐的药物

◆2.基本方案：从黄金搭档→金三角

◆3.ACEI的基石地位

◆4.慢性心衰治疗新流程

参考文献

1]中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.,42(2):98-.

[2]ACCF/AHAGuidelineforthemanagementofheartfailure

[3]张健,等,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志.,30(5):-6.

专家简介

副教授、副主任医师、医学博士、硕士生导师。中华医学会福建省心血管病学会心力衰竭学组秘书、中华医学会心血管病学专科会员。长期从事老年医学的临床、教学和科研工作，在老年人高血压、冠心病、心力衰竭和动脉粥样硬化及血栓性疾病等老年心血管病的诊治方面积累了丰富的临床经验，深入开展动脉粥样硬化及其相关疾病的基础研究，获得福建省科学技术奖二等奖、三等奖各1项。

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