充血性心衰如何应用利尿剂

常见利尿剂的介绍

一、碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺

主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞。

利尿作用弱，易产生耐受性。

长期应用→“代酸”，可治疗“代碱”。

二、噻嗪类利尿剂

影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能。

利尿强度中等、持久。

超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。

①肌酐Scr＞μmol/L或肾小球滤过率Ccr（GFR）＜30ml/min时利尿效果差

②严重肾功能不全时禁用

①尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状。

②当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄。

三、襻利尿剂

降低肾浓缩、稀释功能

利尿作用强大、迅速、短暂

适于中、重度心衰，可扩张静脉减轻心脏前负荷。可减少慢性充血性心衰病人肺淤血和降低左室充盈压，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E释放。

剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。

①是其首选药

②在肾病综合征（NS）或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数。

襻利尿剂作用在慢性心衰患者中减弱，必须提高襻利尿剂的剂量。

1、布美他尼

①具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米20~40倍。

②肾功能衰竭时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米。

2、托拉塞米

①高效，利尿效果是呋塞米的2~4倍

②半衰期长

③极少出现“利尿抵抗”现象

具有抗醛固酮（ALD）作用，减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的1/3，对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响。

主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭患者无蓄积。

四、保钾利尿剂

肾小球滤过率＜50ml/min，长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂

螺内酯

低效利尿，起效慢、作用久

利尿作用依赖于体内醛固酮水平，适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿

与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用。

①从小剂量开始，渐增量至体重减轻0.5-1.0kg/d，病情控制后即以最小剂量长期维持。

②以维持干体重为目的。

③以每日体重变化监测利尿效果，调整利尿剂量。

心衰患者利尿剂的选择

利尿剂的正确应用

1.根据病情选用

轻中度心衰：噻嗪类利尿剂

急性肺水肿、急性重度心衰、肾衰：襻利尿剂

2.严密监测、随时调整

利尿剂有效的指标：呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失

利尿过度的表现：尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低。

3.间断用药，提高疗效，减轻副作用

4.配合其他治疗

①限盐、休息，可增加肾血流

②心衰患者同时强心、扩血管

③肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白

④长期利尿肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋者加ACEI/ARB

慎重利尿的心衰：

1.舒张功能障碍的心衰

有些舒张功能障碍的心衰患者对于前负荷减轻敏感，可导致低血压或肾前性氮质血症。

2.肺心病心衰

原则：缓慢、小剂量、联合、交替

治疗：抗感染、解痉平喘、氧疗

仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，症状改善即应停药。

3.大量心包积液

静脉压升高利于代偿性提高左室排血量，过度利尿降低静脉压，不利于左室排血。

4.单纯右心衰无肺淤血者

不但不应利尿，反而输液提高静脉压以助于提高左室排血量。

5.前向性心衰

以心排血量减低为主的急性左心衰，如轻度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄

6.肥厚性心肌病

小剂量慎重利尿可有助于减轻肺淤血，应避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶差。

7.急性心肌梗塞泵衰竭

BP正常时，宜依次应用扩血管（同时可改善心肌灌注）、利尿、强心治疗。

心衰患者发生利尿剂抵抗后的处理对策

1.严格限钠

为减少利尿后钠潴留，应严格限钠，轻度水肿患者限制在2~3g/d，中重度水肿＜2g/d。

2.中到重度肾功能不全、严重肠道淤血者

用静脉注射或持续静脉输注，如用呋塞米40mg静脉滴注，继以持续静脉滴注10-40mg/h

通过连续向肾单位输注襻利尿剂，避免其血药浓度降低时发生再吸收反弹。

3.不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用

目前指南推荐当发生利尿剂抵抗时，可增加剂量、增加次数或2种以上的利尿剂联合应用。襻利尿剂联合噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、美托拉宗等；当体内醛固酮水平明显增高时，呋塞米可与醛固酮受体拮抗剂联用。

该联合治疗仅适用于在静脉使用足量襻利尿剂无明显疗效的患者。足量的静脉用襻利尿剂指静脉注射或持续静脉滴入总量为-mg/d。

虽然上述治疗方法对利尿剂抵抗有一定疗效，但是有临床研究发现大剂量使用利尿剂、联合应用利尿剂及血液超滤等治疗方法能导致电解质紊乱、低血压、低血容量、肾功能损害（短期内肌酐增高）、运动耐力下降，少见皮疹，听力下降等不良作用，且对心衰患者的预后没有确定的影响。

4.联用增加肾血流量的药物

对动脉血流量减少的患者，可短期应用小剂量多巴胺（＜3μg/kg·min），小剂量多巴胺主要扩张肾动脉，增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。

5.血液滤过或血液透析治疗

上述治疗没有疗效时，考虑血液超滤或血液透析治疗。有研究表明该疗法在利尿剂抵抗的病人仍有效，并且可以控制液体的排出量，可能对交感神经系统和RAAS的激活作用较小，机体对利尿剂的反应也增强。

当合并肾功能明显损害时需要进行血液透析治疗。对于所有的利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者，宜行超滤或肾脏替代治疗。

来源：心力衰竭网

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