内科心衰慢性心衰的治疗

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做题吧

患者，男，52岁。患扩张型心肌病16年，呼吸困难、活动受限、下肢水肿4年，来院检查。查体：血压90/60mmHg，心率96次/分，心律整，双肺底多数湿啰音，左心室舒张末内径69mm，LVEF=31%，尿蛋白微量，肾小球滤过率25ml/min。此时对患者进行治疗。

解析

扩张型心肌病是心衰的病因

患者有呼吸困难、双肺底多数湿罗音

（左心房压力增高引起肺淤血、肺水肿）

活动受限、血压偏低

（左心室收缩力下降致心排血量减少）

下肢水肿

（右心房压力增高引起体循环静脉血回流障碍）

LVEF＜40%

因此该患者为

收缩性心力衰竭

选项中

AB均有卡托普利（ACEI类药物）

CD均有氯沙坦钾（ARB类药物）

因为它们可以延缓心室重构

所以有心衰的患者

大多都需要使用ACEI/ARB类药物

但如果患者有

高血钾（＞5.5）

双侧肾动脉狭窄（一定是双侧哦）

肾功能不全（血肌酐＞）

妊娠等情况时

不宜使用这两类药物

在ACEI/ARB中

一般先选择ACEI

但是当患者

血管性水肿、不能耐受干咳时

要用ARB

另外，ARB可促进尿酸排泄

有痛风者使用ARB类药更好

本题中患者

肾小球滤过率仅有25ml/min

血肌酐是一定＞的

（可参考肾衰竭章节的血肌酐和GFR对应关系哦）

按照9版教材的观点则

ACEI/ARB都不用

根据《药理学》

ARB可经胆汁排泄一部分

因此在肾衰竭时

ARB较ACEI在体内蓄积更少

相对来说

本题我们只能在CD选项中进一步比较

C选项含有

呋塞米、螺内酯这两种利尿剂

而D选项没有利尿剂

对于心力衰竭的患者

利尿剂是

唯一能控制心衰体液潴留的药物

是改善症状的基石

因此是治疗心衰最常用的药物

该患者有下肢水肿、双肺底湿啰音

一定是要使用利尿剂的

为了减少利尿剂带来的电解质紊乱

主张将排钾利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪）

和保钾利尿剂（如螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶）合用

避免电解质紊乱

对于急性心衰用呋塞米

慢性心衰多用氢氯噻嗪

但GFR＜30时应更换为呋塞米

本题GFR=25，所以要用呋塞米

因此C选项非常合适

D选项的美托洛尔为β-R阻断剂

因为可以延缓心室重构

因此对于慢性心衰的治疗非常重要

但一个慢性心衰的患者

如果有

支气管哮喘

严重的缓慢型心律失常

周围血管疾病（如雷诺病）

变异型心绞痛

NYHAⅣ级

则不用β-R阻断剂

使用β-R阻断剂之前应

保持体重水平的恒定（保持干重）

即将β-R拮抗剂和利尿剂合用

本题没有β-R阻断剂的禁忌症

且患者为扩张型心肌病导致的心衰

则使用β-R阻断剂效果很好

体液潴留并不是β-R拮抗剂的禁忌症

心衰患者都有体液潴留

在体液潴留时

β-R拮抗剂的负性肌力作用会加重

因此要合用利尿剂去保持干重

D选项中的硝酸酯属于扩血管药物

对于慢性心衰患者

一般不推荐使用扩血管药

仅在伴有心绞痛、高血压时

才与其它药物联合使用

本题该患者没有心绞痛、高血压

甚至于血压偏低了

肯定是不会使用硝酸酯类扩血管药的

该患者心律整，不考虑房颤

无需加用强心苷类药物

综上

本题最佳的药物组合其实是

β-R阻断剂、呋塞米、螺内酯

这是一道年的早年真题

我们应该借题回顾知识点

而非就题论题

答案C（以前的参考答案）

慢性心衰的治疗

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