新闻终末期心衰患者的管理

美国心衰指南首先将心衰作为一种独立的临床综合征，其发生、发展过程分为四个阶段(A,B,C,D)。D期的心衰患者即属于终末期心衰，或称难治性心衰。我国心衰指南与美国指南相同。阶段D患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。这些患者因心衰须反复住院，不能安全出院、或须长期在家静脉用药，等待心脏移植、或需应用心脏机械辅助装置。

一、终末期心衰的临床特点

1：心脏方面：有器质性心脏病史，心脏明显扩大(往往全心扩大)；心输出量明显降低，往往伴有低血压；

2：往往有多器官损害：

肾脏损害：原有肾脏病加重，或长期肾淤血引起肾前性肾损害，或药物引起；

肝脏损害：长期肝淤血所致，或药物所致。

肺脏损害：长期肺淤血及肺水肿所致。

3：长期心衰引起的全身性消耗：营养不良，低蛋白血症、贫血，水肿或恶液质，长期使用利尿剂致电解质紊乱。

4：精神心理异常：久病不愈，精神沮丧，恐惧，焦虑，抑郁。

二、终末期心衰的一般性治疗

慢性心衰的一般性治疗措施也适用于终末期心衰。包括去除诱发因素，监测体重，调整生活方式(限钠、限水、营养支持、休息和适度运动)，心理和精神治疗，必要时吸氧。

三、国内、国际心衰指南规定的标准药物治疗

对于终末期心衰，由于低血压及肾功能受损，患者可能不能耐受原先较大的剂量，需要进行适当调整。

(1)ACEI，不能耐受ACEI的患者可用ARB；

(2)β受体阻滞剂；

(3)醛固酮受体拮抗剂；

(4)利尿剂：稀释性低钠血症可用托伐普坦(血管加压素V2受体拮抗剂)。利尿剂效果不好水肿患者可做血液超滤治疗。

(5)抗凝和抗血小板治疗：①合并冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中，可用阿司匹林；②伴房颤患者用华法林或其他新型口服抗凝药物；③窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但如有心室内血栓形成，可考虑抗凝治疗；④住院卧床患者建议用小剂量低分子量肝素预防深静脉血栓形成及肺栓塞；⑤合并肝肾功能损害者，抗凝及抗血小板治疗应酌情减量。

(6)失代偿时的处理：①去除诱因；②加强利尿；③短期使用正性肌力药物：地高辛为小剂量(0.-0.25mg/d)；左西孟旦为个体化给药；氨力农/米力农；多巴胺；多巴酚丁胺；奈西立肤；硝普钠；硝酸醋类；乌拉地尔。

(7)终末期心衰不推荐使用的药物：CCB、他汀类(除非合并冠心病)、肾素抑制剂(阿利吉仑)、嚓哇烷二酮类(格列酮类)降糖药(可引起心衰加重并增加心衰住院的风险)、非街体类抗炎药和COX-2抑制剂(可引起水钠储留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用)。

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