心衰国际学院苏冠华教授急性左主干闭

在年心力衰竭国际学院武汉站活动中，来自华中科技大学同医院的苏冠华教授为我们带来了题为“急性左主干闭塞心梗后心衰病例诊治体会分享”的精彩报告。

基本资料

毛XX，男，52岁

年1月22日

间断心前区不适一月，再发三小时

患者于一个月前无明显诱因出现心前区不适，每次持续十余分钟可自行缓解，未行正规治疗。三小时前下飞机后突发心前区不适，呈闷胀性质，伴出大汗，无肩背部放射痛、头痛、恶心、呕吐、心悸，无黑曚、晕厥，遂来我院就诊，急诊考虑“冠心病急性心梗？”，遂立即给予建立静脉通道，升压，抗心肌缺血及对症治疗后收住CCU。

既往史

◆高血压病史：10余年，长期口服药物治疗，具体用药不详。

◆吸烟史：25年，平均20支/天，已戒烟3年。

◆手术史：有胃溃疡手术史，具体时间不详。

◆否认糖尿病、药物及食物过敏史，肝炎结核病史，外伤史。

体格检查

◆T:36.6℃

◆P:78次/分

◆R:20次/分

◆BP:75/50mmHg

◆神志清楚，急性病面容，颈静脉无怒张，HR78bpm，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

急诊科心电图检查

年01月22日12:56BP76/43mmHg

整个心脏中，能量需求最高和血供最不稳定是心内膜下层心肌。供氧和需氧的突然失衡会导致急性心内膜下心肌缺血。左室压力的突然增加甚至导致环心内膜下心肌缺血。

年01月22日15:02

急诊科辅助检查

◆心脏彩超：左室广泛前壁运动幅度减弱，升主动脉稍增宽（3.5cm），左房增大（LA3.7cm）,左室饱满（LV5.2cm），三尖瓣轻-中度关闭不全，左室收缩功能减低，LVEF39%

◆TnI1.ng/ml,CK64U/L,CK-MB0.7ng/dl，Scr.3ummol/L,K+4.3mmol/L,BNP48.3pg/ml

初步诊断

◆冠心病急性心肌梗死左主干病变？

心源性休克KillipIV级

◆高血压病3级极高危

入院后处理

◆阿司匹林mg，即刻嚼服

◆替格瑞洛,mg，即刻口服

◆瑞舒伐他汀,20mg,口服

◆兰索拉唑粉针剂，30mg,静滴

◆多巴胺mg静脉泵入维持，拟急诊PCI

PCI术前心电图（1月22日15:18）

冠脉造影检查+急诊PCI

◆16:15右冠状动脉造影：右冠近端轻度狭窄，第二屈膝部中段狭窄约50%

◆16:16蜘蛛位造影示左主干中段以远急性闭塞

◆16:20BMW导丝通过病变到达前降支远端

◆16:.0×20mmTazuna球囊扩张后退回左主干，显示左主干体部至末端高度狭窄并血栓

◆16:34球囊扩张后于左主干起始部-前降支近端植入4.0×18mmPartner支架一枚，并与回旋支近端行对吻

◆16:35PCI术后（肝位）

◆16:36PCI术后（头位）

PCI术后心电图（1月22日17:17）

另一个左主干闭塞的心电图表现是不定型室内传导延迟。急性左主干闭塞患者接受PCI术后，心电图QRS波间期如果无改变则提示无复流现象，属于高危征象。

入院后辅助检查

◆血常规（1月22日）：WBC36.80G/L↑，RBC4.93T/L，Hbg/L，N89.10%↑，PLTG/L

◆动脉血气分析（1月22日）：PH7.18↓，PaO.8mmHg↓，PCOmmHg，cLac4.0mmol/L↑

◆D-Dimer（1月23日）：1.97mg/L；余凝血功能基本正常

◆大生化（1月23日）：TB10.6μmol/L，DB3.3μmol/L,ALTU/L，ASTU/L，TP66.9g/L，ALB41.1g/L，BUN11.67mmol/L，SCr.7μmol/L，BUA.0μmol/L，Na+mmol/L，K+6.15mmol/L↑，TC5.82mmol/L↑，TG3.39mmol/L↑，HDL-C0.95mmol/L，LDL-C3.37mmol/L↑

◆HbA1c：6.1%；NT-ProBNP（1月23日）：pg/ml↑

心肌酶+TnI的动态演变

PCI术后心衰的处理

◆PCI术中开始行IABP辅助治疗，术毕（1月22日）返回CCU，稍活动即感气短、出汗，双肺可闻及湿罗音，持续多巴胺+小剂量硝普钠、肝素化维持

◆PCI术后第3天（1月24日），停用硝普钠，改为小剂量新活素+多巴胺联合使用

◆PCI术后第6天（1月27日），双肺无明显湿罗音，BP/70mmHg，停用新活素，多巴胺逐步减量停用，拔除IABP

心功能好转后肝肾功能迅速恢复

治疗方案调整

术后第7d（1-28）血压/70mmHg

◆阿司匹林mg，qd

◆替格瑞洛90mg，bid

◆瑞舒伐他汀1月24日后10mg,qn

◆贝那普利片（1月28日）2.5mg，qd

◆琥珀酸美托洛尔缓释片（1.31）11.mg,qd

同时头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，还原型谷胱甘肽护肝治疗

出院前复查心脏彩超（2月4日）

LV:5.3cm，LVEF:44%，

NT-ProBNP：pg/ml

出院前ECG（2月5日）

出院情况

出院诊断

1、冠心病急性广泛前壁+高侧壁ST段抬高型心肌梗死心源性休克急性肾损伤左主干-前降支支架植入术后

2、高血压病3级极高危

3、混合型高脂血症

出院时情况

（2月6日）患者无明显胸闷症状，精神、食欲、睡眠尚可、大小便正常。查体：BP/70mmHg，神清，双肺无明显湿罗音，心率95bpm，心音有力，可及早搏，无明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

体会一：通过心电图早期识别急性左主干闭塞至关重要

◆广泛性ST段压低

◆aVR导联ST段抬高

◆前壁（前侧壁）心肌缺血

6+2现象

◆aVR和V1导联ST段抬高，且STaVRSTV1；

同时合并≥6个导联ST段压低

整个心脏中，能量需求最高和血供最不稳定是心内膜下层心肌。供氧和需氧的突然失衡会导致急性心内膜下心肌缺血。左室压力的突然增加甚至导致“环心内膜下心肌缺血”。

急性左主干闭塞病变心电图的早期识别

体会二：强调围术期IABP的血流动力学支持

体会三：评估出血风险，采取积极合理抗血小板治疗

体会四：血流动力学稳定后尽早启用抗心脏重构药物，密切随访

◆在IABP和血管活性药支持血流动力学稳定后，心梗后心衰患者应尽早尝试启动小剂量β受体阻滞剂、ACEI等抗心脏重构药物

◆根据患者血压、心率、心功能状态逐步调整剂量，以改善LVEF和心脏重塑，减少因心衰入院的风险，改善预后

◆心梗后心衰患者随访极为重要，也是改善长期预后的关键。该患者现已门诊随访多次，现一般活动量均无明显呼吸困难，无明显药物不良反应，主要生化指标均在满意范围

苏冠华教授

●医学博士，华中科技大学同医院心内科主治医师，

●中国医师协会心血管内科分会会员，上海梅斯学院特邀讲者，全国心力衰竭骨干研讨班第二期学员，中国医师协会心血管内科医师分会“未来之星”第二期成员，主要从事心力衰竭、冠心病领域研究。

●对急性心肌梗死、顽固性心衰、急性肺栓塞、恶性心律失常、主动脉夹层、高血压危象等心血管急危重症诊治和康复随访有较丰富的经验。

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