文末有彩蛋新型利尿在老年心力衰竭的应

医院老年医学部齐海梅主任医师在第二届中国老年医学大会“千县万医”心脑血管疾病防治技术会场上的培训。

专家简介：齐海梅，国家老年医学中心、医院主任医师、知名专家、研究员，医院老年医学部病房主任、全科教研室及全科培训基地副主任，中央保健委员会会诊专家，中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专家委员会主任委员、中国老年学老年医学委员会常委、中华医学会老年医学分会流行病学组副组长，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会顾问，《保健医苑》杂志副主编。

从医30余年，一直坚持在临床一线工作。对患者有耐心、细心、爱心，把视患者为亲人作为工作理念，对工作有高度的责任感。在长期高干保健及老年医学部的临床工作中，对老年病的预防、诊治、康复、慢病管理积累了丰富的临床经验，尤其擅长老年慢病、疑难、复杂、危重症的全面诊断和综合治疗。

体液潴留导致心衰患者预后不佳，故中国心衰指南强调去除体液潴留是心衰治疗第一步，且在整个治疗过程中尽可能维持患者干体重。

有症状和体征的临床充血只是冰山一角，血流动力学充血虽无明显症状，仍可激活神经激素对预后有不良影响。当患者发生充血时，首先是分子水平发生变化，然后是细胞水平，再后有生物标志物的变化，如BNP或NT-ProBNP的增高，当患者出现临床症状时，其充血已经发生了一段时间了，故我们需要尽早而彻底消除患者充血。

自古人类就开始与身体内洪水-体液潴斗争。最早的时候人们并不能将水和血区分，目前我们的称呼“充血”遗留当初的这种认识，我们认为是血多了，既然血多了，那就放血吧,西方油画中有很多关于放血治疗的描绘。年哥伦布发现美洲大陆后返回欧洲，引起欧洲梅毒的爆发，当时人们用汞制剂治疗梅毒时发现汞具有排尿消肿的作用。上世纪50年代出版的Harrison内科学第一版里推荐的治疗方法还是放血和汞利尿剂。直至上世纪60年代才出现袢利尿剂，这意味着人类进入采用现代医学方法排除体液潴留时代。袢利尿剂以及后来出现的噻嗪类利尿剂等均是作用在肾小管的离子泵上，通过抑制电解质的重吸收而抑制水的重吸收，可称为排钠利尿剂。排钠利尿剂成功地将水和血分开了，但是未能将水和钠分开，对于水潴留大于钠潴留的患者就力所不及。

很高兴在排钠利尿剂问世半世纪后有一个全新的排水利尿剂诞生了！这类药物作用在肾小管的最远端-集合管，选择性地与位于集合管血管面的血管加压素II型受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断血管加压素重吸收水的作用，增加自由水的的排泄。这类药物被称为血管加压素受体拮抗剂或普坦类药物，目前在国内获批上市的只有托伐普坦，为15mg口服片剂。

虽然排水利尿剂托伐普坦和传统排钠利尿剂如均能增加尿量，但它们的作用机理、排出尿液的性质及体液的来源不同。

呋塞米在血液中与白蛋白结合，然后通过有机阴离子从血管中被转运到肾小管的管腔里后以游离状态随尿液转运到亨利氏袢升支粗段起作用，故有很多因素会影响呋塞米的作用，如低蛋白血症和肾小球滤过率降低等。而托伐普坦作用于血管面，当血浆白蛋白水平低及肾功能不佳时依然能发挥作用。

呋塞米排钠排水，排出去的是等渗尿，利尿过分可导致血管内容量一过性耗竭，继而引起肾损伤和激活神经激素。托伐普坦排出更多自由水，水排出去后血浆渗透压增高，可使组织间隙液体向血管内移动，这样即有利于消除器官充血，同时维持血管内容量，不激活神经激素。对于血压偏低的患者，托伐普坦依然有效，且不会降低血压。

长期服用托伐普坦对伴有低钠血症的心衰患者有显著的益处，可改善其生存率。短期可显著消除体液潴留，改善呼吸困难和水肿症状，无论是基线血钠低和正常的患者均可使用。血钠低的患者使用后低钠血症得到纠正，血钠正常患者使用后并无明显高钠血症发生。

托伐普坦是否对所有心衰均有效呢？研究显示当患者尿渗透压大于mOsm/L时患者反应性较佳。识别托伐普坦有反应患者很重要，有反应的患者使用后有更多的益处：可减少再住院率、提高生存率。

那么这个药对老年患者是否有效安全呢？研究显示：80岁以下和80岁以上的心衰患者使用托伐普坦，在体重降低、尿量增加，下肢水肿、肺淤血、呼吸困难改善等方面均无区别；但是80岁以上感到口渴的患者少，喝水量显著降低。故对于老年患者，建议从小剂量开始，应用过程中要管理好患者的饮水，定期监视血钠以避免高钠血症的发生。

总结：心衰患者不仅RAA系统被激活，AVP(血管加压素)系统也被激活，故使用AVP受体拮抗剂是一种合理选择。AVP不仅通过水通道蛋白2影响水代谢，还通过表皮钠通道和增加Na-K-2Cl转运泵影响钠代谢；使用托伐普坦可改善患者的容量超负荷和充血症状；基线血钠低的患者使用后血钠显著增高，正常血钠患者血钠无明显变化；托伐普坦对80岁以上老人依然有效且安全，但是要注意更好管理患者的饮水，可以加强老年肾功能不全的利尿效果，不进一步损坏肾功能。

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