救命的实验室检查

来源：医院检验科

实验室检查指标已成为评估急性心肌梗死（AMI）患者病情的重要指标，目前临床上有多种反映心肌损伤的实验室标志物。“它们有何区别？怎么发挥作用？”，本期问您揭晓。

1.心肌肌钙蛋白（cTn）心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌的结构蛋白，由TnI、TnT和TnC３个亚基组成的复合体。当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是胞浆中游离的少量cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高。在发病后４ｈ内即可测得。随着心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，cTnI升高持续时间为４-10天，cTnT为５-14天，有很长的诊断窗口期。心肌肌钙蛋白（cTn）是目前诊断心肌坏死敏感和特异的首选心肌损伤标志物，是诊断急性积极梗死（AMI）和对急性冠脉综合征危险分层的主要依据。发病后３ｈ以内２次检测对诊断AMI的敏感度可达%。对于无法早期确诊的胸痛患者，首次cTn为阴性，可间隔3-6ｈ或在症状发作10-12ｈ后复查以排除AMI。解读cTn结果时应综合考虑患临床表现、胸痛发作时间以及静息12导联心电图的结果。临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。另外，最近多个国内外研究显示，部分患者外周血中存在cTn自身抗体，AMI患者cTn自身抗体的发生率在10％～20％，自身抗体的干扰能够导致假阴性结果或检出延迟，在临床上需要引起重视。cTn升高不都是AMIcTn不是AMI特有的标志物，cTn水平升高仅提示心肌细胞受损。在cTn升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时，应考虑其他可能导致心肌坏死的病因，包括：急性和慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、心肺复苏术后、急性神经系统疾病、急性肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤／消融／起搏／复律、浸润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如心肌炎）、触电、中暑、药物毒性、急性主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、脓毒症等严重疾病。2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）CK包括同工酶BB、MB和MM。CK-BB主要存在于脑组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层。当心肌受损后，CK-MB释放入血，4-6ｈ开始升高，24h达高峰，持续２-３ｄ。当不能测定cTn时，可选择测量CK-MB（测定CK-MB质量浓度）。CK-MB的组织特异性低于cTn，因此在大多数情况下推荐连续两次测定CK-MB浓度，以提高诊断准确性。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14ｈ以内）。由于检测窗口期相对较短，CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。CK-MB升高还可见于皮肌炎、肌肉劳损、肾功能不全等患者。3.肌红蛋白（MYO）MYO为一种能与氧结合的小分子细胞浆血红素蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌组织，是肌肉内转运和储存氧的蛋白质。主要经肾脏排泄。心肌或横纹肌损伤时，迅速从破损细胞释放到血液中，1-3ｈ血中浓度迅速上升，6-9ｈ达峰值，24-36ｈ恢复到正常水平。肌红蛋白在骨骼肌中的浓度较高，因此对判断心肌损伤的特异性差。但因其相对分子质量小，有早期释放及快速排泄的代谢特点，与cTn或CK-MB联合应用有助于AMI的早期排除诊断。由于MYO特异性差，阳性不能单独用于确诊心肌损害，但阴性预测值近%，因此胸痛发作2-12ｈ内，检测阴性可排除AMI。骨骼肌损伤（包括肌肉注射、剧烈运动／创伤、休克、直流电复律及遗传性肌肉疾病等）时也可升高。MYO／H-FABP肌红蛋白与心型脂肪酸结合蛋白的比值（MYO／H-FABP）有鉴别意义。AMI期间MYO／H-FABP比值为5左右，而AMI后电除颤可使血MYO／H-FABP高达60。多发性肌炎、肌营养不良患者血MYO水平可升高，临床疾病研究发现，假性肥大型肌营养不良者血清MYO最高可达μｇ/L。严重肾脏疾病时肌红蛋白在血中清除受阻，血浓度升高，循环时间亦相应延长。严重充血性心力衰竭者MYO也可升高。4.心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是心肌细胞中富含的一种小分子可溶性胞浆蛋白质，具有心肌组织特异性，与心肌内长链脂肪酸代谢有关。正常情况下，血浆中H-FABP含量极少（通常＜5μｇ/Ｌ）。当心肌细胞损伤后被迅速大量释放到血液中。AMI发作后20min开始升高，1-3h内可以在血中检测出，4-6ｈ达到峰值，20-30ｈ内血浆中的浓度恢复正常水平，其释放量与心肌损伤范围成正比。H-FABP主要经肾脏排泄，症状发作后15ｈ尿液浓度升高，肾衰及骨骼肌损伤时可影响H-FABP代谢。H-FABP早期释放及快速排出的代谢动力学特点与MYO类似，但其心肌特异性明显高于MYO。H-FABP与cTn、CK-MB联合检测，在时间窗上合理互补将是一种临床诊治缺血性心脏病的理想选择。参考：《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》，鸡汤时刻心脏病发作时，出现疼痛的位置







































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