CKMB增高心肌损伤说说心肌酶学那

对于心血管医生而言，最担心的心脏问题莫过于心肌坏死。因为心肌细胞不可再生，一旦出现坏死，要么即刻猝死，要么出现慢性心脏重构、心力衰竭等严重并发症。那么如何判断心肌是否坏死呢？

大家可能会说主要看心肌酶学变化或者心肌损伤标记物变化。但是，真的是所有人都了解这些酶学吗？我想不尽然，因此总结一下与大家分享。

1肌酸激酶（CK）

很多人一看到CK增高可能就会担心了，觉得应该心梗了吧，事实是这样吗？

肌酸激酶有3个亚型：CK-MM、CK-MB、CK-BB。①CK-MM主要存在于骨骼肌，占血清总CK的95%以上，极少部分存在心肌。②CK-BB主要存在与脑组织中。③CK-MB主要存在于心肌，少部分存在与骨骼肌中。CK-MB急性心肌梗死时3-4小时开始升高，12-28小时达到高峰，2-4日可以恢复正常。

要点：从上面分布来看，CK-MB增高提示心肌损伤的可能性大，但是也可见于急性骨骼肌坏死例如横纹肌溶解。一般认为当CK-MB以及总CK均升高时，CK-MB超过总CK的6%高度提示心肌损害，小于6%支持骨骼肌损害。

2乳酸脱氢酶（LDH）

记得前几年，禽流感大流行期间，有个呼吸科专家给我们讲课，讲到禽流感感染患者常伴有心肌损害，主要原因是LDH常常增高。当时我就抱怀疑态度，LDH升高就说明心肌损伤了吗？不尽然。

的确，心肌坏死时LDH常常增高，医院不能把LDH所有亚型全部罗列出来，所以很多医生认为LDH升高就是出现心肌坏死。

实际上LDH分5个亚型，LDH1、LDH2主要来源于心肌，LDH3来源于肺脏和脾脏，LDH4、LDH5来源于肝脏和骨骼肌。对于心肌坏死来讲主要看LDH1、LDH2，心肌梗死后8~12小时出现在血清中，48小时达高峰，7天左右恢复正常。

要点：从上面分布可以看出LDH1、LDH2升高常提示心肌损伤，LDH3升高提示肺脏出现问题。而上述所讲的禽流感常常造成肺部损伤，也就是可能会导致LDH3升高。因此禽流感时LDH的升高有可能是LDH3升高所致，并非心肌损伤。3肌钙蛋白（cTn）

肌钙蛋白是肌肉收缩蛋白，分3个亚型，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T。其亚型肌钙蛋白I及肌钙蛋白T对心肌损伤特异性较高，今分述之。

肌钙蛋白-T（cTnT）:

是诊断心肌梗死的确定性标志物。心肌梗死发病后3~4小时开始升高，10~24小时达高峰。10~15天恢复正常。其诊断心肌梗死的灵敏度为50%~59%，特性性74%~96%。

肌钙蛋白I（cTnI）：

也是诊断心肌梗死的特异性指标。灵敏度：6%~44%，特异性：93%~99%。肌钙蛋白I心肌梗死后3~4小时开始升高，14~20小时达峰值，5~7天恢复正常。

要点：与肌钙蛋白T比较，肌钙蛋白I有较低的初始灵敏度，较高的特异性，但肌钙蛋白T有较长的上升时间，也就是诊断窗口期较长。

本文作医院心内科周大亮副主任医师。

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