心血管系统心力衰竭

纠错

昨天发的「呼吸衰竭」的第一题，题干有一个小错误，这里纠正一下：

血气分析示：PaOmmhg，PaCOmmhg。

今天开始「心血管系统」的复习，你跟上了吗？如果你是今年考试，来签个到吧：）

慢性心力衰竭

专业综合-心血管系统-心力衰竭

定义

心力衰竭是指心室充盈及射血能力受损的一组综合征，表现为体循环淤血及肺淤血、组织灌注不足。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。而慢性心力衰竭是器质性心脏病长期发展的最终结果及主要死因。

病因

1.原发心肌损害：缺血性心脏病、心肌病、糖尿病性心脏病等。

2.负荷过重：

压力负荷也叫后负荷：高血压、主动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压

容量负荷也叫前符合：关闭不全、分流、容量过多

诱因

1.治疗不当：洋地黄，利尿剂及降压药等。

2.感染：最常见为呼吸道感染，其次为感染性心内膜炎。

3.心率失常：最常见为快室率房颤

4.容量过多：补液过多、过快

5.其他：心梗肺栓塞甲亢贫血风湿其他疾病急性期应激状态。

前3点为最主要诱因。

代偿机制：

Frank-starling：一定程度的前负荷增加，射血增加。

心肌肥厚：细胞数量不变，心肌粗大，收缩力增强。

神经体液机制：交感神经+肾素血管紧张素-醛固酮系统

体液因子：BNP、ANP、AVP、内皮素都是增加输出量的代偿。

舒张功能不全性心衰：舒张功能受损，包括主动舒张功能和被动舒张功能；射血分数可正常，记住高血压及肥厚性心肌病。

心室重构：心肌肥厚、坏死（收缩下降）、纤维化（舒张下降）。

临床表现：

左心衰：主要为肺淤血造成的呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、夜间喘憋、心源性哮喘）和肺水肿，其他非特异性的症状为：咳嗽、咳痰、乏力、少尿。体征：双肺湿罗音+哮鸣音。心界扩大，奔马律，第二心音亢进。

右心衰：体循环淤血的表现：上腹胀+劳力性呼吸困难；体征：水肿，颈静脉征，肝大。

全心衰：有时症状反而减轻。

NYHA分级：

Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：体力活动轻度受限制，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：活动明显受限制，小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

辅检：

胸片：心脏大，肺门血管影，肺动脉高压。

超声：LVEF〈40%为收缩性心衰，E/A降低为舒张性心衰。另外可查看室壁运动情况，为心梗提供依据。

其他：很少考。其中要提的是BNP可以评估心衰的程度。

诊断要点：

器质性心脏病的基础+肺淤血或体循环淤血的临床表现和体征，再结合相应的检查（BNP+超声等）

鉴别：

支气管哮喘：多于青少年有过敏史，哮鸣音而无湿性罗音，与体位无关，BNP不高。

心包积液：心音低钝，遥远，周围血管征阳性，可行超声鉴别；

肝硬化腹水：非心源性时无腔静脉回流受阻的表现，主要是门脉高压。

并发症：

心律失常、电解质紊乱、肝淤血、血栓栓塞

治疗：

消除病因诱因：如感染、心梗。

对症：休息、吸氧、限制入量及盐份；

急性期：利尿+扩管+强心这三点一定记住。

阻塞性瓣膜病或流出道梗阻的心衰不宜用扩张剂。舒张性心衰不宜用强心剂。

NYHA分级用药：I级：ACEI；II级：ACEI、利尿剂、β阻；III级：ACEI、利尿剂、β阻、地高辛；IV级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂，稳定后谨慎用β阻；

改善远期生存的药物：ACEI，β阻。

顽固性心衰的治疗：寻找潜在的病因，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲亢（或服用甲状腺素片）、电解质紊乱、洋地黄过量、小面积肺埂塞；调整用药，联合用药；血液滤过；起搏；心脏移植。

相关试题：

1.心力衰竭诱发因素中一般最常见的为（E）

A.有效循环血容量增加

B.心律失常

C.过度劳累或情绪激动

D.严重贫血或大出血

E.感染

2.男，40岁，气促、下肢水肿2个月。体检发现心脏扩大，室性奔马律，心尖Ⅲ／Ⅳ级收缩期吹风样杂音，双肺少许湿性啰音，肝大，下肢水肿。B超：左房、左室扩大明显。可能诊断是（A）

A.扩张型心肌病

B.冠心病

C.急性病毒性心肌炎

D.风心病二尖瓣关闭不全

E.二尖瓣脱垂

急性左心衰

急性左心衰为急性心脏病变所致的心排血量严重不足，灌注不足的淤血综合症。主要表现为灌注不足（低血压）及肺淤血（呼吸困难）。可突然起病也可在原有慢性心衰的基础上发生。（急性右心衰为肺心病范畴在呼吸系统讲述。）

病因：

冠心病（急性心梗等）、高血压、肺栓塞、心肌炎、心律失常。常见的诱因为慢性心衰急性加重的诱因。见上文。

临床表现：

肺水肿（焦虑、大汗、粉红色泡沫痰、发绀等症，干湿性罗音及P2亢进、奔马律的体征）。

诊断：

临床上主要依据既往病史及临床表现，BNP、心脏彩超、胸片等检查。临床上常用的为NT-proBNP，大于pg/ml有意义，越高说明心衰越严重。另外需要结合心脏彩超的LVEF值，以小于50%为界。肺水肿时胸片呈「蝶翼样」斑片影。

Killip分级：

I级：无AHF；

II级：双中下肺野湿性罗音，奔马律；

III级：双肺满布湿罗音；

IV级：心源性休克。

治疗：

急性期治疗为迅速缓解症状拯救生命的关键:

1.坐位、双腿下垂、吸氧，血氧维持不住时机械通气。

2.药物治疗：吗啡镇静、促进肺水肿吸收，但有CO2潴留者禁用；氨茶碱有舒张支气管、增强心肌、利尿的作用；利尿剂及硝酸酯类减轻心脏前后负荷、减轻心室压力，但低血压时慎用；正性肌力药物，包括洋地黄及多巴胺等，为低血压时的救命药，洋地黄易引起心律失常，多巴胺、肾上腺素等易加重外周循环障碍。

3.非药物治疗:主动脉内球囊反博术、血液滤过、心脏替代及外科手术，医院可行。稳定期治疗同慢性心衰。

相关试题：

1.急性左心衰临床分类包括（）

A．慢性心衰急性失代偿

B.急性冠脉综合征及高血压急症

C.急性瓣膜功能障碍

D.急性重症心肌炎

E.严重心律失常

2.公认为诊断心衰的客观指标是（）

A．异常心电图

B．B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高

C．BNP/NT-proBNP水平正常或偏低

D．异常超声心动图

E．动脉血气分析

答案：

1.A其余为病因。

2.BBNP为最常用的指标，医院的判定值不一，有说，有说，大于即应该重视。

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