2012年ESC急慢性心力衰竭诊断和

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12急性心力衰竭（AHF）

AHF一词用于描述心衰症状和体征的迅速发作或改变。它是一种威胁生命的情况，需要立即就医，往往导致患者紧急住院。在大多数情况下，AHF是以前诊断为心衰（HF-REF或HF-PEF）的患者病情恶化所致，本指南中所述的处理慢性心衰的所有措施都能用于这些患者，AHF也可能是心衰的首次表现（新发心衰）。AHF可因任何方面心功能异常所致。

在先前存在心衰的患者中，常有明确的诱因或激发因素（即在HF-REF患者出现了心律失常或停用了利尿剂治疗，在HF-PEF患者出现了容量负荷过重或严重高血压）。急性程度可能不同，很多患者诉症状加重（即气促或水肿加重）已几天甚或几周，而其它患者可在几小时或几分钟内发生心衰（即与AMI相关的心衰）。患者可表现为从威胁生命的肺水肿或心源性休克，到主要以外周水肿恶化为特征的变化等不同的病情谱。

AHF的诊断和治疗通常同时进行，尤其是对感觉特别不适的患者，治疗必须迅速启动。在初始评估和治疗时，密切监测患者的生命指征是必不可少的,有些患者最好在ICU或CCU中处理。虽然治疗的即时目标是改善患者的症状并稳定其血流动力学情况，但长期管理包括出院后的治疗，对预防HF-REF复发并改善预后也是特别重要的。在适用的情况下，出院前和出院后的治疗应遵循本指南别处所列的推荐。

治疗

12.7特殊的患者人群

12.7.1伴有ACS的患者

伴发ACS的患者应当按照当前ACS指南进行评估和治疗。视情况而定，他们应当进行冠脉造影和血运重建。对于血流动力学不稳定的患者，这应当作为紧急手术来进行；而对于心源性休克的患者应启动应急程序。尽管进行了优化的药物治疗，如果血流动力学仍不稳定，在冠脉造影和血运重建前应插入一个IABP。持续性血流动力学不稳定还可因梗死的机械并发症（即二尖瓣乳头肌断裂）所致，可用超声心动图检出，并可能需要行紧急的矫治手术。

12.7.2孤立性右室衰竭

新发的孤立性右室衰竭可能继发于ACS和大面积肺栓塞（见肺栓塞指南）。在这两种情况下，利尿剂和血管扩张剂应当慎用或避免，以免降低右室充盈。进行性的孤立性右室衰竭可见于肺动脉高压患者。5型磷酸二酯酶抑制剂、内皮素拮抗剂和前列环素类似物可能有助于降低肺动脉阻力（见指南）。

12.7.3伴“心肾综合征”的AHF

心衰急性恶化或其治疗或两者均可在达到1/3的患者，引起肾功能的急性恶化（所谓的“1型心肾综合征”），与不良的生存率和延长住院相关。一种继发于急性肾损伤所致的容量负荷过重，以心功能恶化为特征的急性肾心综合征（所谓的“3型心肾综合征”）也可能发生，但比较少见。这些患者主要的治疗问题，是肾功能不全可能限制RAS阻滞剂的应用，而进行性加重的尿毒症和容量负荷过重可能需要肾移植治疗。对这些患者通常最好与肾病专家共同来治疗。

12.7.4围术期AHF

AHF可能发生于手术前（如因为术前发生心梗）、术中（不能脱机）、和术后（机械并发症和心包填塞必须要排除）。对这类患者的专业治疗在别处详细介绍，可能涉及到应用包括体外膜肺氧合（ECMO）在内的机械支持。

12.7.5围产期心肌病

需要高度警惕以免延误对这一严重情况的诊断，对围产期心肌病的处理在心衰协会的声明中和别处详细介绍。

12.7.6成人先天性心脏病

成人先天性心脏病（ACHD）患者是一个非常异质的患者人群。对这些患者心衰的诊断和治疗可能是非常复杂的，需要与三级转诊中心密切合作。ACHD患者，可表现为由于系统LVEF降低所致的心衰、系统右室EF降低所致的心衰、或单纯肺下右室内衰竭所致的心衰（见12.7.2节）。单心室患者，既不能手术又不能经Fontan术缓解，是特别难以评估和治疗的。心脏磁共振（CMR）和心肺运动试验对其评估特别有价值，但资料的获得和解释需要专业知识。当前，缺乏多中心RCT来指导ACHD患者心衰的治疗。然而，也有许多治疗的一般经验性原则：(1)应当首先要寻找残余（修复后）或新发的血流动力学损害；(2)ACEI、ARB和β-阻滞剂治疗ACHF是有争论的，且对某些患者如用Fontan循环的患者，这些药物可能有害（见ESC指南）；(3)对有肺动脉高压的某些患者，肺动脉扩张剂可能是有用的（见ESC指南）；(4)心脏再同步化治疗的作用不明；(5)心脏移植是一种选择，但要排除如复杂的心血管解剖、肝、肾功能不全这样一些因素。

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