心衰国际学院黄峻教授评点和比较欧美

在年心力衰竭国际学院大理站活动中，来自南京医院医院心内科的黄峻教授给我们带来了“评点和比较欧美中三国心力衰竭新指南”的精彩报告。

生物标志物用于心衰诊断

ESC心衰指南对心衰的定义强调“无症状，无心衰”

[1][2]

ESC指南：慢性心衰的诊断流程

ESC指南强调BNP的切点水平可用于排除心衰

NT-proBNP用于心衰诊断标准（中国心衰指南I类推荐，A级证据）

显著升高一般指切值的4倍

NT-proBNP＋临床判断，提升诊断效率；

NT-proBNP动态检测可判断急性心衰预后（心衰指南I类推荐，A级证据）住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加。

[3]

射血分数中间范围心衰(HFmrEF)

[4]

ESC指南：射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)

●心衰分类增加了射血分数中间范围(EF40-49%)的心衰(HFmrEF)

●HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征

●EF40-49%患者与EF≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法

ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类

●HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征

●BNP35pg/mL和(或)NT-proBNPpg/mL

●LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大

美国心衰指南的分类

●射血分数降低的心衰的LVEF＜40%

●射血分数保存的心衰的LVEF＞50%

分为两个亚型：

o边缘性心衰的LVEF为41-49%

o改善的心衰的LVEF＞40%

心衰的预防

ESC指南：预防或延缓心衰

●推荐治疗高血压

●推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀类

●推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI

●推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂

以上均为（Ⅰ，A)推荐

美国ACCF/AHA心衰指南：再次确认并修改心力的阶段划分

美国明尼苏达前瞻性流行病学研究达社区人群调查：阶段A/B死亡率显著低于阶段C/D

例年龄≥45岁的州居民中位随访5.5年

早期干预A/B阶段，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要

慢性心衰药物治疗

ESC指南：积极推荐应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(MRA)

●除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险

●除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险

●对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使MRA，以减少心衰住院和死亡风险

ESC指南：积极推荐应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(MRA)

ESC指南：对于HFrEF患者β受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动

●ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗

●根据患者的临床状况酌情使用利尿剂

●ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂

●无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动

中国心衰指南推荐：HFrEF的基本治疗方案：“金三角”

中国指南推荐应用醛固酮拮抗剂更加积极

●尽早开始用：“黄金搭档”后，可立即加用

●ACEI和β阻滞剂达目标剂量前，就可加用，

●只要没有禁忌症：血肌酐清除率＜30mg/dl，

血钾＜5mmol/d

●Ⅱ～Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用

中国指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化

利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态

ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量

β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量

醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid

ESC心衰指南：其它治疗HFrEF的药物

ESC指南：HFrEF的治疗流程

LCZ在中国尚未获得批准

美国指南推荐：LCZ及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗

[5]

LCZ在中国尚未获得批准

心衰的CRT应用适应证

ESC心衰指南：关于CRT应用的推荐

●优化药物治疗3个月以上仍有症状LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率

●QRS波时限ms的患者，禁用CRT

QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合

中国心衰指南：CRT治疗流程

荟萃分析：QRS间期宽度与CRT的获益关系

[6]

曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系

死亡率

一项荟萃分析发现：纳入5项研究的例心衰患者(平均年龄66岁，52%为NYHAIII-IV级、58%存在缺血性心脏病)，旨在评估CRT植入对症状性心衰患者预后的影响。研究的重点为全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的复合终点

急性心衰诊治

ESC心衰指南：急性心衰

●需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗

C.急性冠脉综合征

H.高血压急症

A.(严重)心律失常

M.急性机械并发症

P.肺栓塞，

●对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间

●在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍

疑似急性心衰的初始评估

ESC心衰指南更新

●在急性心衰的早期阶段，基于临床症状的评估(如是否存在充血和外周低灌注)选择最优治疗策略

●低血压并不必定有低灌注，但低灌注往往伴随着低血压

●心源性休克的诊断必须有低灌注

急性心衰的临床评估

中国指南急性心力衰竭分级

适用于一般门诊和住院患者，无需监测条件

中国指南：急性心力衰竭分级

适用于监护病房、有监护条件的手术室

ESC心衰指南急性心衰早期阶段的治疗需根据临床症状评估

中国心衰指南：急性心衰血管活性药物的选择应用

心脉隆注射液：心衰防治小分子生物活性肽——中国科院昆明所

心脉隆注射液主要成分为从美洲大蠊中提取的分子量低于

Da（Dalton道尔顿）的小分子肽类物质

[7]

心脉隆注射液药理作用：多途径心脏保护

摘自：中科院昆明植物所、北大医学部、大理医学院、云南民族大学研究

脉隆注射液对RAS系统的影响　　—北京大学医学部

CON:阴性对照（生理盐水）

EPI:表阿霉素0.5mL/g

EX-M:心脉隆注射液mg/kg

EC:阳性对照（卡托普利16mg/kg）

p0.05,vscontrolgroup；#p0.05,vsEPIgroup

结论：心脉隆注射液↑ACE2的表达，改善心肌纤维化

[8]

●心脉隆与多巴胺/多巴酚丁胺等比较，不增加心率及心肌耗氧量

●与米力农比较，不降低血压。

[1]McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.Jul;33(14):-.

[2]PonikowskiP,etal.Eur?Heart?J.??May20.pii:ehw.

[3]Bettencourtetal,Circulation,;:

[4]LamCS,etal.EurJHeartFail.Oct;16(10):-55.

[5]YancyCW,etal.Circulation.May20.DOI:10./j.jacc..05.

[6]ClelandJG,etal.EurHeartJ.;34(46):-56

[7]国家食品药品监督管理局，国家药品标准，YBZ0706-Z

[8]Ref:规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识[J].中国中西医结合,,36(3):-.

专家简介

黄峻

主任医师,教授,博士研究生导师。

享受国务院特殊津贴,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC),中华医学会心血管病分会专家委员,中国高血压联盟副主席。擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治,是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。

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