长城会速递张抒扬中国心力衰竭

随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率逐年上升，心衰作为心血管疾病的终末阶段，其患病率及死亡率一直居高不下。今日在心力衰竭论坛中，医院张抒扬教授对《中国心力衰竭诊断和治疗指南》进行了解读，小编汇总了该报告的要点内容，供大家参考。一、指南更新的要点内容《中国心力衰竭诊断和治疗指南》与年版指南相比，新指南结合欧美指南推荐和中国循证证据，在心衰的分类、诊断、治疗、预后、管理等各方面均进行了更新，内容更符合中国国情和临床实践需求。1、心衰新分类根据左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)，年版指南将心衰分为射血分数降低的心衰(HFrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)，而新指南在此基础上增加一个新分类，即射血分数中间值的心衰(HFmrEF)，并明确各自的诊断标准。2、急性心衰分型根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现，新指南将急性心衰分为4型:“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，并推荐了最优化的治疗策略。3、慢性心衰的诊断流程新指南对慢性心衰的诊断过程进行了条分缕析的流程化推荐。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，进一步确定心衰病因和诱因。最后，需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。4、慢性HFrEF的治疗流程新指南更新并优化慢性HFrEF的治疗流程，新增血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI)类药物和中医中药治疗推荐，调整β受体阻断药和醛固酮受体拮抗药的剂量范围，强调药物治疗应优化达到目标剂量或最大耐受剂量，使患者获益最大，同时注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。5、急性心衰的治疗流程新指南强调应尽量缩短急性心衰的确诊及开始治疗的时间，迅速识别威胁生命的心衰病因，并给予相关指南推荐的针对性治疗。6、心衰的非药物治疗针对心脏再同步化治疗(CRT)，新指南对QRS波时限推荐由≥ms更新为≥ms，针对常规CRT无效者推荐左心室多部位起搏，首次提出了希氏束起搏(Hisbundlepacing，HBP)可作为CRT的另一种方法，并明确推荐治疗人群。7、心衰的管理新指南强调心衰的综合管理，多学科合作，以患者为中心，优化心衰管理流程，进行有计划的长期随访，给予患者运动康复、生活方式的干预、健康教育、精神心理支持、社会支持等，提高患者自我管理能力，从而改善患者生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率。8、心衰的预防新指南强调心衰的早期发现和干预，建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，进行生活方式干预，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻断药，以预防或延缓心衰的发生发展，改善其预后。并建议对心衰高危人群(心衰A期)使用利钠肽进行筛查。二、新指南治疗药物更新重点内容1、推荐使用ARNI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是人体重要的体液调节系统，其过度激活可引起心肌肥厚、心肌细胞凋亡、间质纤维化，导致心室重构，在心衰的病理生理机制中扮演重要角色，因此，抑制RAAS的过度激活已成为心衰治疗的基石。目前临床应用的RAAS抑制药包括血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素II受体阻断药(ARB)和醛固酮受体拮抗药(MRA)，均已证实能降低心衰患者的住院率和死亡率，改善预后。而ARNI作为一种全新作用机制的心衰治疗药物，能同时拮抗血管紧张素II受体和脑啡肽酶(一种中性内肽酶，可降解几种内源性血管活性肽，包括脑钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素)，双重抑制RAAS系统。新指南提醒服用ACEI/ARB的患者，转为ARNI治疗前血压需稳定，并应停用ACEI36h，因脑啡肽酶抑制药和ACEI联用会明显增加血管性水肿的发生风险。在未使用ACEI或AＲB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。2、维持地高辛的推荐级别新指南推荐应用于经利尿药、ACEI/AＲB/AＲNI、β受体阻断药和MＲA治疗后，仍持续有症状的HFrEF患者，考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和地高辛使用现状，仍按照我国年版心衰指南，对地高辛维持IIa推荐。同时，考虑到该药不良反应常出现于地高辛血药浓度＞2．0μg·L－1，合并有低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减低等疾病的患者，新指南同时强调应使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持0．5～0．9μg·L－1。3、调整β受体阻断药和MＲA的剂量范围针对我国心衰患者β受体阻断药使用率和达标率仍较低的现状，新指南强调β受体阻断药应逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，并将静息心率降至60次·min－1左右的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量，以利于临床推行。同时，新指南对β受体阻断药和MＲA的初始和目标剂量的推荐均进行了更新。

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