临床指南心衰患者的受体阻滞剂治疗建议

来源：中国医师报

随着国民生活方式改变以及人口老龄化到来，我国高血压、冠心病和糖尿病患者不断增加，心衰已经成为心血管病中导致患者丧失劳动力或死亡的严重问题。心衰较直肠癌等部分实体恶性肿瘤的5年死亡率还高。尽管β受体阻滞剂是标准心衰治疗的最重要基础药物之一，然而在临床实践中，由于部分医生对β受体阻滞剂的治疗原则、合理剂量、启用/停用时机掌握不够，临床应用率与收效尚不尽人意。

β受体阻滞剂是治疗心衰的基石性药物。对心衰患者积极、规范使用β受体阻滞剂是每位心血管医生的基本功，充分了解β受体阻滞剂治疗心衰的研究进展、关键获益十分必要。需要强调，合理、规范化心衰治疗原则的内涵即指南指导下的个体化治疗。

三项研究奠定基石治疗地位

随着MERIT-HF、CIBISⅡ和COPERNICUS研究先后公布，逐渐奠定了β受体阻滞剂在心衰治疗中的基石地位。

MERIT-HF是一项双盲、随机对照研究，纳入来自14个国家的例NYHAⅡ——Ⅳ级、左室射血分数≤40%的慢性心衰患者。平均随访1年，与安慰剂组相比，琥珀酸美托洛尔组全因死亡风险下降34%，猝死风险下降41%。

CIBISⅡ研究纳入例NYHAⅢ——Ⅳ级、左室射血分数≤35%的症状性心衰患者，在标准治疗的基础上给予比索洛尔（初始1.25mg/d，递增至10mg/d）或安慰剂。平均随访1.3年，与安慰剂组相比，比索洛尔组全因死亡风险下降34%，猝死风险下降44%。

COPERNICUS研究入选左室射血分数25%的严重慢性心衰患者例。结果显示卡维地洛组较安慰剂组全因死亡风险下降35%，猝死风险下降36%。

获国内外指南积极推荐

自年美国心脏学会/美国心脏病学学院（AHA/ACC）慢性心衰诊断治疗指南开始，之后的欧洲心脏病学学会指南、版中国指南分别明确β受体阻滞剂在标准心衰治疗中的地位，均将β受体阻滞剂定位为Ⅰ类推荐、A级证据。

缩小临床应用与指南推荐差距

在实际临床工作中，由于医生对于β受体阻滞剂的负性肌力作用等相关不良反应的担忧，其应用与指南推荐之间还存在很大差距。心衰患者的β受体阻滞剂使用率和剂量达标率还十分不理想。研究显示，无禁忌证和非高不良反应风险的心衰患者中，应用β受体阻滞剂患者的比例仅为27%，达到指南建议的目标剂量者约占5%。而且，β受体阻滞剂使用还存在显著地区差异，经济相对发达的地区使用率高于经济欠发达地区。

有学者指出，对指南学习不充分、理解不透彻、运用不到位是影响β受体阻滞剂应用的主要原因。

澄清理解偏差：部分医生对β受体阻滞剂作用机制和临床风险、获益的理解有偏差，过分强化传统观念中对其负性肌力作用的认识，而忽视β受体阻滞剂拮抗内分泌异常激活带给心衰患者的更突出益处。

熟悉用药时机：很多临床医生不熟悉β受体阻滞剂使用时机。现行指南推荐，在没有禁忌证的前提下，不论是否已使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，心衰患者均应尽早启动β受体阻滞剂治疗。

严格遵循剂量调整原则：有些医生未准确把握β受体阻滞剂剂量调整原则。目前认为，β受体阻滞剂初始从小剂量开始滴定，逐渐增加到可耐受剂量或目标剂量，递增剂量时速度不宜过快；可根据不同病因调整速度，如缺血性心衰或高血压致心衰宜快，扩张型心肌病致心衰应放缓。

个体化处理并发症：当心衰患者病情发生反复或恶化时，医生首先需明确是否与应用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂剂量增减过快等有关。排除其他可能病因或诱因后，再考虑个体化调整β受体阻滞剂用量方案。

客观对待不良反应：部分医生过于担忧β受体阻滞剂的不良反应，如对气道反应性疾病的影响。轻中度阻塞性肺疾病、非发作阶段的支气管哮喘等患者可按照指南推荐使用，选用高选择性（β1）、脂溶性或脂水双溶性β受体阻滞剂更佳。一些医生担心患者对β受体阻滞剂过于敏感、使用后会导致心率过低也是常见原因。通常情况下，按照目标心率和血压变化指导治疗是安全的。

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