综述射血分数保留性心力衰竭的管理

心力衰竭是一种心脏泵功能受损导致的复杂临床综合征，患者可出现呼吸急促、疲劳及体液潴留等症状。研究显示，近半数心衰患者的左室射血分数（LVEF）是正常或接近正常的，这部分患者被定义为射血分数保留性心衰患者。

心力衰竭是一种心脏泵功能受损导致的复杂临床综合征，患者可出现呼吸急促、疲劳及体液潴留等症状。心衰是一种以高住院率为特征的进展性疾病。英国国家心力衰竭/年报告显示，5%的急诊住院事件与心衰有关，患者的院内死亡率为11%，出院后患者随访期间死亡率为26%。

研究显示，近半数心衰患者的左室射血分数（LVEF）是正常或接近正常的，这部分患者被定义为射血分数保留性心衰患者（HFpEF）；报告显示，HFpEF的患病率为40%~71%；这表明目前HFpEF的精确临床诊断存在困难，而且各个中心所使用的LVEF临界值（40%~55%）可能不同。HFpEF真正的病理机制尚不明确。大型流行病学研究发现，HFpEF患者更可能是有高血压病史的高龄女性，而且HFpEF患者中也常见糖尿病、房颤及冠心病等其他心血管病。

临床表现及诊断

尽管心衰的主要症状是疲劳、呼吸急促和体液潴留，但HFpEF并无特异性临床症状及体征。患者常发现其运动耐量（参考NYHA分级）因疲劳或呼吸急促受到限制；体液潴留可导致体重增加、外周水肿、脚踝或腿部水肿以及异常充血，导致吸收异常及肾功能不全。心衰人群中常见抑郁患者，约占20%~40%，合并两种疾病者的死亡率增加。

尽管医学影像学技术已经取得了巨大进步，但心衰评估的基石依然是病史询问及体格检查（见图1）。病史询问包括既往心脏病患病情况，例如冠心病，以及以往的住院；还应了解其他心血管风险因素及家族史。

图1心衰患者的常见症状

症状的持续时间及程度也非常重要，例如胸痛、呼吸急促与运动受限性。体重快速增加提示体液潴留；厌食、体重减轻与早饱则提示心脏恶病质，与预后不良相关。体格检查须包括患者BMI及体重、心率与节律、卧位及站立血压，并通过听诊排除瓣膜疾病与肺淤血。估算颈静脉压力及外周水肿表现可以评估患者容量状态。肢体冰冷提示心脏输出及组织灌注不良，肝肿大与腹水均提示体液潴留。

确诊近期颁布的指南均对HFpEF的诊断进行了更新。超声心动图在HFpEF的诊断中非常重要，但并非所有基层医生都能应用该技术，所以大多数不得不将其患者转诊至心内科。转诊前可通过心电图检查心率及节律，确定有无缺血性疾病、左室肥厚及心房扩大。全血检查、电解质、肾功能、甲状腺功能、血糖、肝功、空腹血脂及NT-proBNP均有助于疑似HFpEF的早期诊断。心内科医生可能用到的检查包括心脏核磁共振成像、CT冠脉成像、运动测试及肺功能测试。研究发现HFpEF患者的长期死亡率为10%~30%，流行病学研究结果高于临床试验结果。

HFpEF管理

鉴于此类疾病诊断与病理机制的不确定性，当前并无针对HFpEF的循证治疗方法，因此只能对合并症及体液潴留（利尿剂）进行治疗。若干大型试验的结果均为中性；近期指南显示，当前尚无有效的方法能够减少HFpEF患者的发病率及死亡率。推荐包括了对呼吸急促与体液潴留的管理意见，以及对心率控制、心肌缺血和高血压的管理策略。

药物治疗袢利尿剂与噻嗪类利尿剂能够有效且快速的缓解症状，改善患者生活质量，但无法降低死亡率。部分证据显示噻嗪类利尿剂可能减少高龄高血压患者的发病率与死亡率。袢利尿剂相关证据不多；识别并治疗这类患者的抑郁非常重要。

总结

数据显示，年心衰的发病率将增加25%，约半数的心衰患者为HFpEF。HFpEF是多种不同疾病集合，现行的成像及病理研究也正在进行更深入的研究。心衰症状与体征是HFpEF诊断的关键。当前没有有效的治疗方法可以降低HFpEF患者死亡率。

要点概括

1.半数心衰患者的左室射血分数正常或接近正常，因此这类患者被定义为HFpEF患者；

2.新型成像技术发现HFpEF患者收缩功能并不完全正常，长轴功能降低，患者运动能力有广泛但微妙的变化；患者更可能是有高血压病史的高龄女性，而且HFpEF患者中也常见到糖尿病、房颤及冠心病等其他心血管疾病；

3.尽管心衰的主要症状是呼吸急促、疲劳及体液潴留，但HFpEF的临床症状及体征多为非特异性；体液潴留可导致体重增加、外周水肿、脚踝或腿部水肿以及异常充血；

4.心衰患者常伴有抑郁的情况，约占20%~40%；合并抑郁的心衰患者的死亡率升高，生活质量下降；因此识别并治疗心衰患者的抑郁非常重要；

5.尚无针对HFpEF的单一诊断检查策略；评估的基石依然是病史询问与体格检查；症状的持续时间与程度很重要，医生可根据NYHA功能评估对患者进行分类。体重快速增加提示体液潴留，而厌食、体重减轻及早饱提示心脏恶病质，与不良预后相关；

6.体格检查应包括患者的BMI及体重、心率与节律、卧位与站位血压，还需通过听诊排除瓣膜病及肺淤血；估算颈静脉压力及外周水肿表现可以评估患者容量状态；

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