第八届心力衰竭年会专家谈中药改善心肌

点击上方“络病在线”可快速 　　心力衰竭是心血管疾病的终末期，临床症状较重，在中医久远的发展过程中，也产生了一些心衰的治疗方案和经验方药。在新中国成立以后，在中西医结合的思想指导下，人们进行了深入的探索，尤其是最近几年，许多西医专家也对中药做了很多研究。今天我们就??来回顾西安医院白玲教授在不久前召开的?第八届心力衰竭年会?上的精彩发言。??西安医院白玲教授作精彩报告 　　近年来，我国心力衰竭的疾病谱和国外越来越接近，多为心梗、高血压、瓣膜病等引发，心力衰竭一旦发生，高发病率，高死亡率，预后也非常差，带来了许多严重的社会问题，那么，通过什么方式来提高这类病人的治疗效果，降低死亡率，减少再住院率是我们心血管医生迫切需要解决的问题。随着心衰的认识不断深入，治疗模式也发生改变，40-60年代是心肾模式，主要使用利尿剂改善水肿，70-80年代进入心循环模式，加上强心药物和扩血管药物，90年代开始进入神经内分泌综合调控模式，加入了控制心室重构的机制，通过治疗心衰的症状的确得到了改善，但是五年死亡率还是很高的，这就意味着在目前心衰的治疗基础上，还有很大的优化空间。 　　其实，能量代谢和心力衰竭之间的关系已经得到了肯定，但目前之所以各种指南都没有提到能量代谢，并不是因为否定能量代谢和心力衰竭之间的关系，而是因为目前还没有哪个药物的循证医学研究能成为改善能量代谢治疗心力衰竭的支持点。在临床实践中我们发现减少能量消耗的心力衰竭疗法如β受体阻滞剂、ACEI、ARB均可以改善心衰患者的预后，而增加能量消耗的药物如正性肌力药物，则增加心衰的死亡率。因此，未来调节心肌能量代谢治疗有望成为心衰治疗的新策略。 　　芪苈强心胶囊是一个中药制剂，目前国内已经有一些中心从改善心肌能量代谢的角度展开研究。芪苈强心胶囊在改善能量代谢方面是多靶点的，研究证实：芪苈强心改善糖脂代谢转运受体表达，从而改善衰竭心脏底物利用的障碍，改善β-氧化与三羧酸循环，改善线粒体膜电位和氧化呼吸链功能，提高心肌组织腺苷酸池及能荷值等，研究发现，芪苈强心胶囊可以从三个方面纠正心脏能量代谢障碍，即：心脏底物、三羧酸循环及高能磷酸键。 　　第一，在对底物利用的纠正方面，研究证实芪苈强心胶囊通过调节糖脂底物代谢，改善循环血中能量物质及代谢产物含量，从而保护心肌微血管内皮及心肌细胞。第二，在对β-氧化与三羧酸循环的影响方面，通过透射电镜下观察心肌细胞线粒体超微结构变化可以发现，肥厚心肌细胞中的代偿性肥厚组线粒体异常，大小不均匀，包膜模糊，多数线粒体嵴排列紊乱，部分线粒体呈空泡化。芪苈强心胶囊进行干预后，改善了心肌代谢，线粒体丰富，大小均匀，包膜和嵴渐清晰，空泡化现象得以明显改善。说明芪苈强心胶囊能稳定线粒体结构，改善线粒体功能，从而补充心肌能量供应。而且芪苈强心胶囊干预后，乙酰辅酶A脱氢酶和缩醛酶A的表达增加，说明能量供给在一定程度上得到了补偿。第三，芪苈强心胶囊可以改善线粒体膜电位和氧化呼吸功能。第四，芪苈强心胶囊还可通过活化AMPK/PGC-1α信号因子，调节能量代谢过程，提高心肌组织腺苷酸池和能荷值。由此可见，芪苈强心胶囊从能量代谢障碍方面不同于我们既往的单靶点作用西药，而是通过多靶点去纠正衰竭的能量代谢障碍。 　　有一则这样的病例，一个46岁的患者，第一次入院的时候检查NT-proBNP是pg/ml，EF只有32%，经冠脉造影排除了缺血性心脏病，确定是一个扩张性心脏病，出院后根据病人的状态，给予β受体阻滞剂，逐渐调整到病人最大的耐受剂量50mg，同时给了ACEI和螺内酯，这时恰好芪苈强心胶囊在全国开始循证医学研究，我们就给患者服用3个月的芪苈强心胶囊，服用前患者的LVDD是68mm，EF值是33%，服用3个月后患者再检查LVDD是56mm，基本正常，EF是51%。这个病例让我们非常震惊，当时我们并不知道这个病人是试验组还是对照组，这篇文章后我才知道就是试验组。这个病人后来我们一直随访，去年做超声LVDD是52mm，EF是63%，患者又自行吃了一年多的芪苈强心胶囊。在标准的三联治疗基础上，加用芪苈强心胶囊可以对心功能的恢复起到重要作用。 　　芪苈强心胶囊的循证医学研究结果显示，芪苈强心胶囊使患者NT-ProBNP下降，下降超过30%的患者比例有明显改善，从心功能分级来看，芪苈强心胶囊组中的1级、2级明显优于对照组，同时从明尼苏达生活评分表来看，试验组EF值、5分钟步行距离、临床事件、死亡风险都得到很好的结果。 　　总而言之，心力衰竭的能量代谢障碍是存在的，而且还有许多问题没有搞清楚，我们寄希望于将来能对这个机制进行进一步阐述，也希望能有更多的药物通过循证医学为我们提供阳性结果，从而使能量代谢在心力衰竭中占有一席之地。

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