新指南新药物,开启心衰诊治新局面

7月27日，第四届“全心·诺中华”诺华中国心衰高峰论坛在成都隆重举行，在会议上，来自全国各地的专家共庆全球首个上市血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）中国上市两周年。在会议间隙，南京医院李新立教授、医院周京敏教授与《医学界》交流，共谈心衰诊治的新指南、新药物、新举措，现在与您一起分享。

新指南：

诊断流程、治疗措施的更新和突破

时隔五年之后，中国心衰诊断和治疗指南于去年更新[1]。教授指出，新指南在诊断流程中再次强调了胸片、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、脑钠肽（BNP）等辅助检查对心衰的诊断价值。此外，还纳入了上一版指南中没有提及的血液动力学检测、基因检测、特殊人群的核磁共振检查等，有助于更好地识别和诊断心衰。

在治疗上，新指南强调了心衰中心在心衰多学科协作（MDT）管理中的作用，希望能通过心衰中心的不断建立加强心衰患者综合管理。此外，新指南还与欧美指南同步，推荐了更新的心衰治疗药物ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片，可谓是一大突破。

周京敏教授指出：

新指南根据左心室射血分数（LVEF），分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）,其中HFpEF的病因和机制很复杂，以往认为的主要病因——舒展功能不全可能仅发挥一部分作用，血管内皮功能障碍、炎症等可能也发挥了重要的作用。对于HFrEF，超声心动图有力的诊断武器。但对于HFpEF，诊断就比较困难，要联合利用BNP、NT-proBNP、胸片等辅助检查手段。对于此类心衰的治疗，主要为对因和对症治疗，还没有药物在临床研究中可证明改善患者预后。但我们对疾病的认识正在逐渐更新、逐渐提高，对治疗要保有谨慎态度并同时积极探索。

新药物：

具备中国证据的心衰治疗药物

▎双重通路，更优疗效

针对指南推荐的新型心衰治疗药物ARNI，周京敏教授指出，利钠肽在心衰的发生发展过程中发挥着很重要的作用。容量超负荷时，利钠肽被激活，分泌增加，是心衰的代偿机制。而在急性心衰或慢性心衰加重时，此种代偿就显得不足了。

沙库巴曲缬沙坦钠片将脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦按照1:1摩尔比构成，缬沙坦对血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）具有抑制作用，沙库巴曲的活性代谢产物LBQ则通过抑制脑啡肽酶而抑制利钠肽降解，两者协同，发挥扩张血管、利尿、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。PARADIGM-HF研究[2]指出，沙库巴曲缬沙坦钠片能较依那普利进一步降低心衰患者心血管死亡或心力衰竭住院的风险达20%，心血管死亡风险降低20%。由于相较于活性药物（依那普利）的更优治疗作用而被包括中国指南在内的全球各大指南推荐。

李新立教授在分析沙库巴曲缬沙坦钠片的中国证据时指出：

在PARADIGM-HF研究全球余例患者中，中国共入组例患者。以接受美国食品与药物管理局（FDA）现场核查的哈尔滨医院中心为例，该中心入组51例患者，死亡患者6例，揭盲后发现其中5例患者服用的为依那普利，提示中国患者服用沙库巴曲缬沙坦钠片的获益与全球人群一致。

▎早期起始，足量给药

由于心衰患者血压一般偏低，在应用此新药时，也可按照新指南的推荐，当收缩压在95mmHg、舒张压在60mmHg以上时，即可启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗。虽然在首次用药时需监测患者血压，但一般而言，患者出现低血压的风险较低，药物耐受性良好。

由于药物的良好疗效和安全性，其在国内的应用比例也不断升高。李新立教授牵头的一项国内项单中心临床回顾性真实世界研究显示，从年9月~年8月，科室内使用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗心衰的比例不足30％，而从年8月~年3月，此药物的使用率已超过80％。

对于沙库巴曲缬沙坦钠片的应用注意事项，周京敏教授补充指出：

有理论认为如果患者血压不高，就不必再增加沙库巴曲缬沙坦钠片的剂量。但由于慢性心衰的发病机制之一是心室重构，阻断和逆转此过程需要足量的肾素血管紧张素系统阻断剂，所以即使患者心衰症状不明显、血压不高，也应应用足量的沙库巴曲缬沙坦钠片，使心室重构改善，以期改善患者心衰症状和远期预后。

李新立教授

南京医科大学名医、江苏省突出贡献中青年专家。中华心血管病分会高血压学组副组长、中华心血管病分会心力衰竭学组前任副组长。同时担任中华心脏与心律电子杂志副主编及多本国内外期刊编委。

周京敏教授

主任医师、教授、博士生导师。上海医学会心血管病分会委员，主持国家自然科学基金3项，主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”。