CIHFC2017郑哲心力衰竭的外科

　CIHFC

年3月11日上午，在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自中医院的郑哲教授从外科角度探讨如何治疗心力衰竭（心衰），《门诊》前方记者为您带来现场报道。

心衰作为一个世界性的疾病问题，其患者的负担重、预后差，可以说是一个灾难。然而，挑战与机遇并存，随着针对心衰发病机制和治疗方法的研究日益成熟，心衰患者有望重拾希望，获得更好的预后。

在中国，35～74岁人群患病率为0.9％，女性高于男性、北方高于南方以及城市高于农村。而且，54.6％的心衰患者合并高血压，49.4％合并冠心病，29.7％合并慢性肾病。由于现今这些合并症的高发，使得心衰疾病更加严重，治疗更加复杂，救治水平也有待提高。国内外指南的发布为临床心衰诊疗和管理工作提供很好的依据和参考，而除了药物治疗，外科治疗在指南中不断得到强化，强调整体治疗。在欧洲心衰指南中提出HFmrEF、心衰综合征等新概念，强调对心衰的阶段处理、综合处理。同时，指南继续强调心脏团队的作用、减少再住院的重要性以及增加对机械循环支持、左室辅助装置的指南推荐。下面简述心衰的主要外科治疗方式。

对于心衰合并心绞痛的患者，在抗心绞痛治疗后仍有症状，建议行冠脉血运重建（Ⅰ，A），但对于血运重建方式，即PCI或CABG的选择，应该由心脏团队在仔细评估患者临床状况和冠脉解剖、预期冠状动脉完全重建、并存的瓣膜疾病及合并疾病后再确定。目前，这项技术在中国死亡率连续11年低于1％，与美国不相上下。对于重症心衰患者，可使用内外科联合治疗，以微创方式达到完全再血管化。近几年该领域较为重要的STICH研究肯定了CABG的效果，认为对于缺血性心衰，CABG合并药物治疗相比单纯药物治疗显著降低患者全因死亡率，虽然5年疗效无显著差异，但术后10年联合治疗有了较大优势。

对于严重主动脉瓣狭窄患者，经心脏团队评估不适合外科手术并且预期寿命＞1年的患者，建议行经导管主动脉瓣置入术（TAVI；Ⅰ，B）；对于严重主动脉瓣狭窄中的高危患者，虽适合外科手术，但心脏团队专家基于患者个体危险性及主动脉解剖特点支持行TAVI的，应该考虑行TAVI（Ⅱa，A）。相关的PARTNER研究，作为经导管主动脉瓣植入技术的首个RCT系列研究，5年的随访结果显示相对于球囊主动脉瓣成形，TAVI术后患者预后有了更好改善，而因TAVI的操作风险，使得其和手术治疗有着类似的临床预后。医院在国内首次成功实施两例经导管CoreValve主动脉瓣置入术，年率先成功实施了两例经心尖J-Valve主动脉瓣置入术，该瓣膜既可用于主动脉狭窄患者也可用于主动脉瓣关闭不全的患者。对于二尖瓣修复技术，由于诸多限制未在国内上市。

关于心室辅助装置，国内还未有可以正式上市使用的设备，在国外主要使用第二代叶轮泵，包括：Impella、HeartMateⅡ和Jarvik，这些相对而言技术较为成熟。而崭露头角的第三代磁悬浮技术，由于性能不稳定，还未广泛使用，包括：INCOR和HeartMateⅢ。根据国际机械辅助循环协会年报显示，全美长期辅助植入超过12,例，作为终末治疗策略，患者人数逐年递增，且植入患者数量接近心脏移植，1、2年的生存率也接近心脏移植，而长期疗效不如心脏移植，通常作为过渡治疗方式。

另一项终生心脏辅助——替代治疗（DT），多项国际多中心RCT研究证实长期LVAD治疗可以有效提高患者生存率。

目前，国内可使用的心室辅助装置为ECMO，与年相比，年全国开展ECMO的医院增加了2倍，数量增加了22倍。

心脏移植是终末期心衰的最终救治手段。注册登记数据截止年，共计例进行了心脏移植。目前，我国心脏移植工作仍存在较大进步空间，在捐献器官的应用、捐献器官评估和维护、心脏移植规范和质控、心脏辅助过渡技术以及心脏移植后免疫排斥和监测，这些方面都有待加强。希望在今后内心科和心外科的共同努力下，能够将心衰的治疗工作做得更好。

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