左心室射血分数正常的心衰辅助检查如何选

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征。

依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF正常的心衰（HF-PEF）。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。

HF-PEF的诊断标准

1.有典型心衰的症状和体征。

2.LVEF正常或轻度下降（≧45%），且左心室不大。

3.有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全。

4.超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。

HF-PEF的辅助检查（有创性）

右心室舒张、充盈、舒张期顺应性和僵硬度异常的证据均可通过介入手段直接获取，目前仍认为其可信度最高。

舒张功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数48ms、左心室舒张末期压力16mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压12mmHg。左心室舒张期僵硬度指单位容积变化引起的压力变化（dP/dV），数值越高说明僵硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（b）0.27可以作为舒张功能不全的诊断证据。

HF-PEF的辅助检查（无创性）

超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、重复性较差，应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参数，综合评估心脏结构和功能。

1.血流多普勒评估

二尖瓣口血流频谱通常是由舒张早期快速充盈的血流E峰和舒张晚期左心房收缩的充盈A峰组成。反映左心室舒张功能的主要参数有：E峰、A峰、E/A、E峰减速时间（EDT）、左心室等容舒张时间（IVRT）等。

二尖瓣血流多普勒评估左室舒张功能存在假正常化，因此不再推荐作为评估左室舒张功能不全的首选。只有当组织多普勒怀疑左室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才能作为左室舒张功能不全的诊断证据。

2.组织多普勒评估

（1）二尖瓣环舒张早期心肌速度（e’）可用于评估心肌的松弛功能。

（2）左心室舒张早期二尖瓣血流峰值速度（E）/e’值与左心室充盈压有关。

（3）E/e’15提示左心室充盈压升高，8则提示充盈压降低或正常。8≦E/e’≦15时，不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其他无创指标来明确诊断。

3.左心房容积和内径

现认为左心房容积指数（LAVI）是一个能反映HF-PEF患者左心室充盈压或舒张功能异常且相对不受负荷影响的指标。左心房容积指数的意义大于左心房面积和内径。当8≦E/e’≦15时，或测量发现患者钠尿肽水平已经升高时，LAVI40ml/m2可作为左心室舒张功能不全诊断的充分证据。而LAVI29ml/m2是排除左心室舒张功能不全诊断的先决条件。

医院无法测量左心房容积，故建议采用左心房内径4.7cm作为LAVI40ml/m2的替代指标。

左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括：e’减少（e’平均9cm/s）；E/e’值增加（15）；E/A值异常（2或1）；或这些参数的组合。至少2个指标异常和（或）存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。

BNP和（或）NT-proBNP测定有一定的参考价值，但不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其他无创检查技术相结合。诊断分界值为NT-proBNPpg/ml或BNPpg/ml。

对临床上有气短而无心衰体征且LVEF正常、需要排除HF-PEF的患者，如果NT-proBNP≦pg/ml或BNP≦pg/ml，可基本除外HF-PEF。

来源：心在线







































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