心脏再同步化治疗(双室心脏起搏

v-heft i研究(1986年)显示,与安慰剂或哌唑嗪相比,肼苯哒嗪合用硝酸异山梨酯可降低心衰患者的死亡率

奈西立肽

时间轴的末尾则是paradigm-hf试验,该研究发现,与依那普利相比,血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂lcz696可使心血管死亡降低20%、总体死亡率降低16%脑啡肽酶是一种中性内肽酶,参与多种血管活性肽的代谢该抑制剂可阻断脑啡肽酶的活性,从而增加尿钠肽等肽类的水平,发挥舒张血管、促钠排泄甚至改变心脏重塑等作用

paradigm-hf试验

在时间轴上,最根本的范例转换莫过于心脏辅助装置的介绍2001年之前,心脏辅助装置的研究少于任何一类药物的研究该时间轴上包括3中心脏装置:

:天山

另一类古老的正性肌力药物强心苷几乎也是令人失慢性充血性心力衰竭望的自从230年前威廉威瑟林(william withering)通过他的经典观察,在其大作《洋地黄及其部分医疗疗作用:对水肿及其它疾病的实用评价》记录以来,洋地黄糖苷就成为心衰治疗的中流砥柱

血管紧张素转换酶抑制剂

心衰治疗中另一个典范转移则始于1999年螺内酯(盐皮质激素受体拮抗剂[mra])的rales试验,该试验发现螺内酯可使已经接受ace抑制剂和袢利尿剂的心衰患者的死亡率降低30%;而2011年emphasis-hf试验在轻微症状、舒张性心衰患者中对依普利酮的研究进一步证实并扩大了这一发现

3.心脏再同步化治疗(双室心脏起搏,crt),companion研究[2004];care-hf研究[2005;]madit-crt研究[2009];raft研究[2010]舒张性心力衰竭

结语

心脏辅助装置

然而,即使是在paradigm-hf试验干预组的心衰患者中,2年死亡率仍然在20%左右,这提醒我们,心衰治疗的故事还远未结束

2001年的val-heft试验介绍了arb对心力衰竭的治疗,但由于arbs的治疗并不优于ace抑制剂,arbs通常仅用于由于咳嗽或水肿不能服用ace抑制剂的患者

然而1997年的dig试验明确显示,地高辛对心衰患者的死亡率没有获益,但患者的住院率减少了28%尽管该药历史悠久,而且有用于改善心衰症状和预防住院,但强心苷已不再作为一线治疗

在v-heft ii研究(1991年)中,依那普利优于肼苯哒嗪合用硝酸异山梨酯solvd预防试验则显示,依那普利还可以降低无症状、射血分数下降心衰患者的住院率上述具有小儿出血性心力衰竭里程碑意义的研究迎来了ace抑制剂的时代—25年来来一直是心衰治疗核心部分

洋地黄类药物

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然而2011年的ascend-hf试验发现,奈西立肽不改善死亡或住院率的复合终点,对呼吸困难也无明显改善作用至此,在一个严格的临床试验中,一个曾经被广泛使用的生物制剂被证明无效的

β受体阻滞剂

射血分数下降心衰治疗的现代历史开始于引进血管扩张治疗作为心衰治疗的一部分不久后,consensus试验(1987年)和solvd治疗研究(1991年)证实,血管紧张素转换酶抑制剂(ace)依那普利可以使总体死亡率降低16%-40%

盐皮质激素受体拮抗剂

1.左心室辅助装置(lvad),2001年,rema出血性心力衰竭tch研究

血管紧张素受体阻滞剂(arbs)可以干扰血管紧张素ii1型受体使血管舒张这类药物通过不同于ace抑制剂的机制作用于血管紧张素途径,即抑制血管紧张素i转化为血管紧张素ii,同时也抑制激肽的降解

上述的试验为心衰治疗带来了另一类重要的药物,但并非所有时间轴上的研究均是成功的,例如具有正性肌力作用的磷酸二酯酶抑制剂米力农就是一个典型的例子在1991年的大型临床试验中(promise)发现,口服米力农较安慰剂使心衰患者的死亡率增加了28%,新型正性肌力药物的结果令人失望

2.植入型心律转复除颤器(icd),2005年,scd-heft研究

上述3种装置均可以降低心衰的死亡率,lvad可用于心脏移植前或部分临终治疗的桥接;icds则可单独充血性心力衰竭是指使用或与crt合用(crt-d)近期madit-crt试验(2014)显示,与icds相比,crt-d可降低轻度症状、qrs大于130ms伴左束支传导阻滞心衰患者的死亡率

在这个时间轴中,1996年和2001年分别有两项(α和β受体阻滞剂)卡维地洛的研究,这两项试验均显示卡维地洛可以大幅降低死亡率,并为我们揭开了肾上腺素能激活在心衰病理生理中的作用机制这些研究凸显了改革创新的治疗方法

在这些试验中,无论研究结果是成功的还是令人失望的,它都代表着我们在降低射血分数下降心衰的死亡率的路上迈出了重要一步心衰治疗的历史中同样也包括具有里程碑意义的重要研究,一些研究甚至完全改变了心衰的治疗

血管扩张剂

随着paradigm-hf试验结心力衰竭果的发表,射血分数下降的心力衰竭的治疗已经进入了新纪元近期,《新英格兰医学杂志》以时间轴的形式历史性地回顾了该杂志从1986至今在心衰治疗领域发表的26项随机对照研究

大量心衰研究的出现是国际努力合作的结果,这种合作关系在paradigm-hf试验中得到了延续,该试验在47个国家共同进行

具有舒张血管作用的重组b型钠尿肽—奈西立肽强化了循证实践的根本重要性,该药于2001年批准用于改善急性心衰的呼吸困难,通过静脉给药,奈西立肽在许多门诊中心用于此适应症

血管紧张素受体阻滞剂

β受体阻滞剂的曾经一度被认为对心衰治疗无效,当时人们认为阻滞β受体对射血分数下降的心衰患者既无益处并且还有不可接受的副作用,但小儿心力衰竭的表现现今它已经是心衰治疗的基石证据显示比索洛尔、卡维地洛和长效美托洛尔可降低死亡率

过去28年来,通过以上典型试验,该时间轴显示了心衰治疗的稳步前进时间轴初始,两个心衰一线治疗药物地高辛和利尿剂被证明对生存率无获益,随后,强有力的证据表明ace抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、心脏辅助装置及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂可降低死亡率

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期望进步能够继续,期望在30年后,新的治疗方法和新的范例能够将我们对心衰的理解提高无法想象的高度

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