一孔之见我们真的理清心衰与LVE

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成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周六。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。

本期导读

左室射血分数（LVEF）与心力衰竭，初涉内科学的医学生和在心衰领域浸淫多年的高年资医师，可能都会认为这是一个非常简单的话题。年少者从《内科学》教材出发，会简单认为心衰指的是LVEF降低（＜50%）的临床综合征；经验丰富者则会从最新的指南出发，认为心衰和LVEF水平的高低并无直接关系。本期节目，孔医生从心衰的定义出发，回顾其历史沿革，带大家理顺心衰与LVEF的关系。

知识点小结

一、心力衰竭究竟是临床诊断还是实验室和/或影像学诊断？

关于心衰的定义，每一部参考书和指南都大同小异，大家普遍能接受的表述为：心衰是由于心脏结构和/或功能异常而引起的具有典型症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部啰音和心尖搏动移位）的一种临床综合征。从心衰的定义而言，其诊断主要依靠心衰发生时的症状和体征，未涉及影像学及BNP等生物标志物，故心衰一直是临床诊断，而非影像学和实验室诊断。在诊断心衰时，我们尚且不能将其与实验室和影像学检查异常直接对应起来。另外，心衰的症状和体征，有时与机体是否有容量超负荷并不直接相关，故有专家认为“心力衰竭”的诊断比“充血性心力衰竭”似乎更为贴切。

二、心衰诊断中层出不穷的概念该如何区分？

在心衰的诊断及分类中，历史上曾出现过以下名词：射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数正常的心衰（HFnEF）、收缩功能尚存的心衰（HFPSV）、舒张性心衰（DHF）、收缩性心衰（SHF）、射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）等。以上这些概念曾贯穿各国各版本指南及临床研究，除SHF及DHF两个概念被直接写入中国教科书外（实际上，年ESC及ACC心衰指南已废除DHF的定义），其它一些概念总处于变化之中。

虽然概念在不断更新，但其核心内容仍是根据超声心动图所测量的LVEF进行界定，但LVEF界值也并非一成不变，这就为临床医生正确认识心衰及分类带来了困惑。在年欧洲急慢性心力衰竭指南更新前，下面这幅图是关于心衰分类的重要参考，遗憾的是，迄今为止这幅图仍未能进入国内教科书，心脏病学及超声心动图学重要参考书中亦未能收录。

从上图可以看出，在慢性心衰分类中，LVEF一直占据最重要位置，但其分界点却存在一定争议。究其原因，与不同临床研究纳入的研究对象不同有关，如DIG-PreservedEF研究中，HFpEF指的是EF＞45%的人群，Charm-Preserved研究中，HFpEF则指EF＞40%的人群，而Seniors研究中纳入的则是EF＞35%的人群。

从历史沿革看，LVEF＜35%的人群定义为HFrEF已被广泛接受，而LVEF＞50%的人群定义为DEF也曾被广泛接受，存在争议的是LVEF介于35%~50%之间的人群，不同研究和参考书中，这类人群的称谓有所区别：①若将LVEF＞50%的患者单列一类，则LVEF＜50%（包括＜35%）的人群曾被称为SHF或HFrEF，即上图中虚线箭头部分，国内第八版《内科学》仍沿用SHF的说法。②若将HFrEF（LVEF＜35%的患者）单列一类，则LVEF＞35%（包括＞50%）的人群曾被称为HFpEF，即上图中实线箭头部分。

由于潜在的病因、人口统计学数据和对治疗的反应不同，根据LVEF区别心衰的分类很重要。但实际上，在心衰治疗领域内，HFrEF的研究相对透彻，在降低发病率和死亡率方面积累了很多经验；对于HFpEF，尤其是LVEF＞50%的患者，常规治疗手段对改善预后的价值有限；而LVEF处于灰区（30%~50%）的患者也存在一定争议。基于此，年ESC急慢性心力衰竭指南中，根据LVEF将慢性心衰进行了重新分类，见下表。

指南首次提出了HFmrEF概念，将心衰分为HFrEF（LVEF＜40%）、HFmrEF（LVEF40%~49%）及HFpEF（LVEF＞50%）三类，并改变了以往将心衰分为两类但灰区无法确定的局面。

三、心衰患者一定有LVEF的降低吗？

年欧洲心衰指南的更新，为心衰概念混乱及表述争议画上了句号，这种三分类法有助于识别不同治疗方案的差异和反应性，并指导今后心衰治疗的研究方向。从超声心动图角度而言，正常LVEF＞50%，而此类患者只要有心衰的症状和/或体征+BNP升高+心脏结构异常（左室肥厚或左房扩大）或舒张功能不全，既可诊断为心衰。即对于HFpEF患者而言，症状和体征是第一位的，心衰未见得一定有LVEF降低，也不见得一定有舒张功能不全。在诊断HFpEF和HFmrEF时，必不可少的诊断依据是BNP水平高低，LVEF水平仅用于区分心衰类型。

四、超声提示LVEF降低一定是心衰吗？

对于HFrEF（LVEF＜40%）患者而言，症状和/或体征+LVEF降低是主要诊断指标，是否合并BNP升高已经不再重要。这是否意味着超声提示LVEF降低（＜40%）就一定是心衰？答案基本是肯定的。因为对于LVEF＜40%的患者而言，即便其临床心功能处于NYHA心功能分级中的Ⅰ~Ⅱ级，心衰症状不典型，但其必然有颈静脉压升高、肺部啰音和心尖搏动移位等体征，故言LVEF＜40%即为心衰不会有太大问题。

但对于HFmrEF（LVEF40%~49%），其LVEF低于正常值，但若患者不同时具备心衰症状/体征、血清BNP升高、左心室肥厚或左心房扩大等心脏结构异常，仍然不足以诊断为心衰。故笼统地说“超声提示LVEF降低的患者一定是心力衰竭”这种说法是错误的，这也从另外一个角度佐证了“心衰是临床诊断，不是实验室诊断，也不是影像学诊断”的说法。

下期预告

2月5日，孔医生将和大家分享“左心室节段性室壁运动异常是否等于冠心病”这一话题，敬请期待！

讲者简介

孔令秋医生

医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。

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