心衰国际学院叶蕴青医师感染性心内膜

在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会?深圳站活动中，来自中医院的叶蕴青的医师为我们带来了题为“感染性心内膜炎”的精彩报告。

定义

是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成

流行病学

◆年发病率约3-10/10万人,男女比2：1

◆随年龄增长发病率增加

◆基础心脏病因构成比发生改变

——风湿性瓣膜病比例下降

——人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升

——医源性获得性IE更为常见,约占30%

◆最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌

◆死亡率居高不下，仍高达16-25%

IE指南

◆年中国成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识

◆年ESC感染性心内膜炎管理指南

IE重在预防

IE预防

口腔操作预防性抗生素推荐心内膜炎团队

年ESC指南推荐组建心内膜炎团队在标准治疗中心对IE患者进行治疗

◆临床表现千差万别，复杂多样

——90％的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状

——85％的患者存在心脏杂音

——25％的患者诊断时合并有栓塞

◆发热同时合并栓塞的任何患者均应考虑IE的可能

◆老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断

实验室检查—血培养

血培养诊断流程

血培养阴性的少见微生物检测影像学检查超声心动图--仍是关键作用影像学检查

◆年ESC指南推荐多模态成像技术

—螺旋CT

—MRI

—18F-FDG（氟脱氧葡萄糖）PET/CT

——在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应

组织学诊断

◆病理学检查是诊断IE的金标准

◆外科切除瓣膜或赘生物组织匀浆培养

◆原位PCR技术

诊断标准

◆2条主要标准

◆1条主要标准+3条次要标准

◆5条次要标准

◆1条主要标准+1条次要标准

◆3条次要标准

抗生素应用原则

1.应用杀菌剂

2.联合应用:至少包括两种具有协同作用抗菌药物

3.大剂量

4.静脉给药

5.长疗程:一般4-6周,人工瓣需6-8周或更长

经验性治疗

◆在血培养结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定者

——根据感染严重程度、受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订

——分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）

——治疗覆盖最常见的病原体

急性重症IE患者初始经验性抗菌药物推荐

链球菌IE

◆敏感株（MIC≤0.mg/L）:首选青霉素或头孢曲松

◆相对耐药株（MIC0.25-2mg/L）:增加剂量，并联合庆大霉素

◆耐药株:万古霉素联合庆大霉素

葡萄球菌IE

自身瓣膜心内膜炎（NVE）

人工瓣膜心内膜炎（PVE）

达托霉素

环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素

其他类型IE

◆肠球菌IE：阿莫西林/氨苄西林+氨基糖苷类

◆需氧革兰阴性杆菌IE：哌拉西林+庆大霉素；或头孢他啶+氨基糖苷类

少见微生物感染IE

血培养阴性罕见微生物感染IE治疗推荐

手术适应症IE并发症

◆神经系统并发症：

——发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致

——临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫

——颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗(I,C)

◆急性肾功能衰竭：发生率约30%，常见原因

——免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎

——肾动脉梗死

——心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍

——抗生素肾毒性：氨基糖苷类、万古霉素类

——影像学检查时所用对比剂的肾毒性等

◆风湿性并发症：有肌肉骨骼症状，可为IE的首发症状

◆脾梗死/脓肿

◆心肌心包炎

——IE并发室性心律失常提示心肌受累

——常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关

预后评估

◆影响IE的预后因素

——患者特征：高龄、PVE、DM、合并症

——并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症

——所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌

——超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍

◆出院后定期随访

——抗感染结束后1,3,6,12个月评估

——尽早发现复发和再感染患者

特殊类型IE

◆人工瓣心内膜炎(PVE)

——病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌

——临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高

——住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染

◆心脏置入电子装置IE

——置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端

——致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌

——感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统

——TEE和血培养是确诊的基石

——除抗生素治疗外应尽可能移除整个装置

◆右心IE

——主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见

——主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜

——临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓

——三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE

——一般不手术，手术适应证（IIa，C）：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20mm致反复肺栓塞

◆先心IE

——常见动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二闭、室缺、主动脉缩窄、马凡并主闭和法四

——葡萄球菌及链球菌感染最常见

——以右心IE较多见，死亡率4-10%之间，比获得性IE预后好

小结

◆仍强调只对高危人群做高危操作时进行抗生素预防

◆诊断依靠改良Duke诊断标准，欧洲指南新增多模态成像技术作为主要诊断标

准之一

◆首次推荐建设包含多学科IE团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理

◆合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞IE应尽早手术治疗

◆对特定情况下IE诊疗建议及管理

专家简介

叶蕴青

专业方向：主要从事心力衰竭、心脏瓣膜病和冠心病专业，从事与心力衰竭及老年心脏瓣膜病的基础和临床研究。擅长危重心血管病患者诊断、急救及治疗。

投稿邮箱：post

chinahf.org

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