东北会杨杰孚慢性HFREF药物治

心在线专业平台专家打造记者岑聪┆美编柴明霞┆制版张一年2月中华医学会心血管病学分会发布了《年中国心力衰竭诊断和治疗指南》，该指南在年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》和年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》的基础上，结合新证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。

在“东北心血管病论坛”医院杨杰孚教授对新指南进行了解读，并提出了慢性HF-REF药物治疗的“新五步”策略。

1.利尿剂适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。应用方法：从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。缺点：激活神经内分泌系统，加重心衰进程；减轻容量的效果不理想；排钠、排钾、排钙、排镁，导致电解质紊乱；加重心衰进程，增加死亡率；对低钠无效，是引起低钠的原因之一。托伐普坦是一种新型的利尿剂，具有排水不排钠的特点，适用于常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿、有肾功能损害倾向的患者。2.ACEI（或ARB）适应证：所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证（Ⅰ类，A级）；对于心衰高发危险人群，应考虑使用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。ARB的适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。3.β受体阻滞剂适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。禁忌证：伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。使用原则：从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量。多使用亲脂性、心脏选择性的β受体阻滞剂，如比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔。4.醛固酮受体拮抗剂新指南扩大了醛固酮受体拮抗剂的适用人群：LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅲ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；AMI后LVEF≤40%、有心衰症状或既往有糖尿病病史（Ⅰ类，B级）。新指南中提出，在ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂黄金搭档的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性慢性HF-REF的基本治疗方法。5.地高辛适应证（Ⅱa类，B级）：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状；LVEF≤45%；对伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。应用方法：0.～0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，若已应用不宜轻易停用；对于NYHAⅠ级的患者不宜使用。6.伊伐布雷定应用指征（Ⅱa类，B级）：窦性心律的HF-REF患者；在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量；心率仍然≧70次/分；持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）。伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基础上额外获得的，提示在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，可进一步改善心衰患者的预后。







































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