针对上述问题

2012年accf/aha/hrs心律失常的器械治疗指南、2013年ehra/esc心脏起搏和心脏再同步化治疗指南、2013年中国心脏再同步治疗慢性心力衰竭建议及2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南都有提及心衰的非药物治疗

四、心脏收缩调节刺激器(ccm)

优势:①左室电极植入成功率较高;②左心室起搏阈值较低;③膈神经刺激风险较低;④左心室起搏点选择更多;⑤更生理且不易诱发心律失常

一、心脏再同步化治疗(crt)

但crt面临很多挑战,右房/室明显增大、转位及冠状静脉窦畸形都会影响电极达到最佳靶静脉的因素,而且还存在膈神经刺激及阈值升高、脱位等问题

心衰患者最常见的死亡原因是心脏性猝死(sca)猝死的主要原因是恶性室性心律失常β受体阻滞剂是唯一能慢性心力衰竭的治疗降低猝死风险的抗心律失常药物,但其效果远远不如除颤器(icd)icd是预防猝死最好的手段

其手术过程为:①经股动脉逆行送入左室电极至左室心内膜;②测起搏阈值等参数;③将电极锚入心内膜;④使用体外超声能量其临床可行性有待进一步提高

最初的icd为单腔,具备除颤功能;后来,单腔icd与起搏器融合为一体,成为双腔icd;现在,三腔起搏器已将起搏、除颤与抗心衰功能结合在一起,即crtd(crt+icd)1980年,第一代icd植入腹部,后经过静脉植入icd发展到现在的皮下icd(sicd)系统,其特点是尽在皮下埋置,不接触心脏和血管,能够在没有血管内导线的情况下提供除颤功能sicd优点在于:①手术过程简单,无需x线;②电极不急性心力衰竭的护理进入心腔,避免了电极导线断裂;③无心内感染风险,无经静脉拔除的相关风险,更换风险小其缺点是:①无起搏功能,不能提供atp治疗;②目前不能用于crt技术;③脉冲发生器体积偏大

2014年中国心衰指南推荐,icd适用于曾有心脏停搏、心室颤动或室性心动过速伴血流动力学不稳定患者的二级预防(ⅰ类,a级);适用于缺血性心脏病(如mi后至少40天,lvef≤35%,nyhaⅱ或ⅲ级)(ⅰ类,a级)与非缺血性心肌病(如lvef≤35%,nyhaⅱ或ⅲ级)(ⅰ类,b级)的一级预防

二、植入心脏复律除颤器(icd)

crt应用始于1999年,医生根据经验判断患者是否需要crt治疗(ⅱb)其后大量研究证实,该治疗方法不仅可以改善患者心功能,而且能降低死亡率因此,2005年指南将crt使高输出量性心力衰竭用定义为ⅰ类推荐,至今已有10年2007年慢性心衰指南推荐crt适用范围为nyha ⅲ~ⅳ级(ⅰ,a);2014中国心衰新指南将crt适应症扩大到nyha ⅱ级心衰,但对qrs宽度及形态有更严格的限制

2014年中国心衰指南——非药物治疗

三、心脏神经刺激及消融术

(2)左室心内膜起搏

心衰的神经刺激治疗包括迷走神经刺激(vns)、压力反射激活治疗(bat)与脊髓电刺激(scs);神经消融治疗主要指肾动脉交感神经消融术(rsd)神经消融治疗对心衰是否有效有待更多研究证实

2015年4月10日,在第17届中国南方国际心血管病学术会议上,卫生部北京医院心内科杨杰孚教授分享了心衰患者的非药物治疗的最新进展和指南推荐

不足:①左心室电极血栓形成及栓塞并发症需要终生抗凝;②左心室心内膜急性左侧心力衰竭电极对二尖瓣产生影响;③经房间隔穿刺的技术还有待改进;④拔除左心室心内膜电极相关风险较高

针对上述问题,我们也已经找到了相应的解决策略

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另一项在印度10个医疗中心进行、纳入60例射血分数降低心衰(hfref)患者的anthem-hf研究证实,vns可改善心功能,患者能良好耐受6个月结果为,治疗后左室射血分数(lvef)较基线值平均增加4.5%,左室收缩末期容量降低4.1%,纽约心脏学会(nyha)心功能分级显着改善者比例为77%

迷走神急性心力衰竭的定义经刺激(vns)装置由脉冲发生器、vns导线及ⅰ导线组成nectar-hf研究在96例心衰患者颈部接近右侧迷走神经处置入vns装置,6个月后vns组与对照组相比各项客观终点无差异,主要终点(左室收缩末期内径)和次要终点[超声心动图、运动能力、心衰生物学指标n末端b型脑钠肽前体(nt-probnp)]均无显着差异

不需要来回更换靶静脉,可提供10种起搏向量组合方式,而组合方式越多,起搏点越多,选择性就越大其优势在于:①显着提高了lv电极植入成功率;②减少了手术时间及x线曝光时间;③几乎可以解决膈肌刺激问题;④更有效的处理阈值升高;⑤最大限度避免心尖部位起搏但因为四极导线不能完全置入靶血管内,因此左室四极导线不适合靶静脉急性心力衰竭的病因过短扭曲的患者

(1)四极左室导线

心脏收缩调节器治疗又称不应期刺激术,是在心室1次正常除极(qrs波)后的有效不应期内发放脉冲刺激,该刺激并不起搏心脏,但增加钙离子内流;调节自主神经张力——增加迷走神经张力目前该治疗适用于药物治疗效果差的心衰及qrs波时限正常(>>第17届中国南方国际心血管病学术会议

为什么要做crt?1/3左右的心衰患者存在心脏收缩不同步,包括房室不同步与左右心室不同步,均能影响心功能crt可以改善左右心室不同步,以改善心功能

(3)无导线左室起搏