专栏贾卫滨谈心电图诊断心衰四全
编者按
通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，并提出了“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。本文将对全心功能不全的心电图表现进行探讨。
全心功能不全的心电图表现
一般而言，全心功能不全的心电图表现并无特异性，因为全心衰竭包含左心衰竭，理论上，二者的心电图表现往往具有重叠性，胸导联rS波越多，心力衰竭越严重，全心衰竭发生的概率越大。由于全心衰竭多是左心衰竭发生在先，所以通过心电图r波递增不良新概念可以诊断左心衰竭的存在，结合症状、体征，若胸闷、气喘、不能平卧，伴有下肢水肿、颈静脉怒张等表现，临床诊断全心衰竭成立，但心电图上不一定发现更新的特征；但是有一种特殊情况的心电图表现则可以提示全心功能不全存在的可能，即左束支传导阻滞（LBBB）的特殊表现（参考贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象中图4）。我们认为：这种心电图现象属于LBBB与r波递增不良新概念互相重叠之表现，具有重要的临床探讨意义。
例1，患者女性，63岁。主因发作性胸闷、心悸1年，加重伴气喘5天于年5月31日入院。高血压、糖尿病病史10年。入院体检：血压/80mmHg，端坐呼吸位，双侧颈静脉充盈，双下肢中度水肿，双肺闻湿性啰音。入院心电图（图1A）：LBBB，V5呈rS波，V6R波呈主波向上但振幅明显压低，V6主波掉头：掉头延迟，掉头迟钝。当日检测NT-proBNP为.0pg/ml。入院后给予硝酸酯类等药物治疗，6月2日描记心电图（图1B）：LBBB，V5、V6呈现rS波，病情未见明显改善。遂加用正性肌力药物及利尿剂改善心功能，随后胸闷、气喘及双下肢水肿表现明显好转。3日后再次描记心电图（图1C）：LBBB，V5、V6呈现Rs波。6月9日超声心动图提示左心房增大，LVEF51%。
出院诊断：冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级（NYHA分级），全心衰竭，LBBB。
A
B
C
图1.例1患者的心电图（A：入院时描记；B：6月2日时描记；C：6月5日心力衰竭好转后复查）。
为便于理解全心功能不全之心电图表现，我们提出“掉头延迟”、“掉头迟钝”等现象，并结合第一小节例4（图4；第一期讲座）、本文例1（图1）加以说明。
年AHA、ACCF和HRS心电图指南对LBBB表述如下：I、aVL、V5和V6导联出现增宽切迹或粗钝的R波。通常LBBB图形V1～V4呈现rS（V4亦可表现RS、rs波），V5、V6主波向上，R波直立，多在V5开始“掉头”，通常不出现V5及V6主波向下呈现rS波。结合图4A（见第一期讲座），LBBB，主波在V6方可见“掉头”，称为“掉头延迟”；且V6波R波振幅明显压低，称为“掉头迟钝”（图4A、图1A）。或虽存在主波V5“掉头”，但R波振幅明显压低，也属于“掉头迟钝”。始终未见“掉头”（V6呈现rS），则为“掉头失败”（图1B）。但不具有LBBB的严重心力衰竭也可以呈现“掉头迟钝”、“掉头失败”（图略）。
需要强调的是，例1患者3次LBBB心电图发生了变化：5月31日入院时V5呈rS波，V6呈主波向上R波但振幅明显压低；6月2日V5、V6改变为rS波；6月5日复查心电图V5、V6变化为Rs波，rS波入院后分别为5、6、4个。入院心电图符合“掉头延迟”及“掉头迟钝”规律，6月2日“掉头失败”，6月5日“走回头路”基本恢复常规LBBB图形。与第一部分阐述的例4患者发病及心电图演变过程有相似之处，可对照理解。V5、V6发生演变的原因是心电向量正负中和：通常性LBBBV5、V6主波向上，而右心负荷过重、右心衰竭，也可类似肺源性心脏病患者胸导联朝顺钟向的趋势发展，即V5、V6主波呈向下负向发展趋势。所以，由左心衰竭继发全心衰竭时，正负向量中和的结果就是V5、V6变化为rS，或即使主波方向朝上，但振幅较低，发生“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”，经治疗病情好转后亦可恢复LBBB，是心脏左心及右心，尤其是右心负荷减轻的表现。类似的情况见例2。
例2，患者男性，54,岁，因扩张型心肌病、全心衰竭于年11月5日入院，有长期大量饮酒史。入院检查：超声心动图示左房内径52.4mm，右房内径29mm，左心室内径67.9mm，右心室内径（横径）56.2mm，LVEF30%，估测sPAP59mmHg，全心增大。NT-proBNP为.0pg/ml。
入院当日心电图（图2A）呈不完全性LBBB，心房颤动，V1～V5呈rS波，主波V6掉头，为Rs波，掉头延迟。入院第6天，病情好转，复查NT-proBNP为.9pg/ml。心电图（图2B）V1～V4呈现rS波，主波V5掉头，V5、V6呈Rs波，rS波由5个减少为4个。两份心电图均存在肢体导联QRS波群低电压（＜0.6mV）情况：图2A中I、V5QRS波群挫折或碎裂波，心前电转位延迟（2个导联异常）。图2B中I、V5QRS挫折，心前电转位延迟，1个导联异常。
A
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图2.例2患者的心电图（A：入院当天的心电图；B：入院第6天的心电图）。
全心功能不全心电图特点
全心衰竭心电图有2个特点：（1）符合第2节中提出的左心衰竭特定条件下r波递增不良3个特点，但rS波多≥4个；（2）具有LBBB的“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”（尤其是伴有肢体导联QRS波群低电压＜0.6mV）等规律。
全心衰竭的心电图特点包含“掉头”现象的特征，上述第2条对于诊断全心衰竭具有较高的特异性。年Van等提出心力衰竭合并LBBB患者诊断右心室扩大的3项心电图标准：①aVR终末正向波（晚R波）；②所有肢体导联QRS波低电压（＜0.6mV）；③V5R/S＜1。结果显示采取以上②、③诊断的灵敏度为81％，特异性93％。本文例1、例2分别符合①和③、②和③的标准，第一节中例4完全符合Van教授提出的心电图标准。提示，本研究发现的LBBB“掉头延迟”、“掉头迟钝”规律，实际上揭示了右心负荷过重、右心室扩大的存在，表明与全心衰竭关系密切，即本文观点的正确性得到Van教授提供的佐证支持。
临床中笔者确实也发现个别患者LBBB存在“掉头延迟”现象，但超声心动图LVEF及NT-proBNP基本属于正常范围，Van教授的3项心电图标准具有重要参考价值。临床发现左心衰竭同时伴有右心负荷过重，判断依据：心电图存在LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”规律；确诊依据：左心相关性肺高压，超声心动图提示估测sPAP≥40mmHg，或静息时右心导管测得肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg]，就可以出现下肢水肿、颈静脉充盈、肝瘀血等右心功能不全症状。当然，伴右心室扩大者右心功能不全症状会更加显著。临床观察发现，心电图存在LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”、“掉头失败”规律时，提示左心衰竭并右心负荷加重；若再伴有肢体导联QRS波群低电压（＜0.6mV），则提示双心腔扩大的可能。两种情况均可以出现全心衰竭症状。
LBBB除了具备“掉头延迟”、“掉头迟钝”特征外，一般不能作为判断心功能不全的依据，但具有心衰症状呈常规LBBB图形或随后出现QRS波群动态改变时可以提示心力衰竭存在。LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，尤其伴肢体导联QRS波低电压＜0.6mV，可提示左心衰竭继发右心负荷加重（含左心相关性肺高压、右心室扩大）的存在。
专家简介贾卫滨，主任医师，现任医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。
相关链接：
贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象
贾卫滨谈心电图诊断心衰（二）：左心功能不全的心电图表现
贾卫滨谈心电图诊断心衰（三）：右心功能不全的心电图表现
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