刘斌心衰合并房颤的治疗策略

房颤和心衰常同时存在，相互影响，相互促进，二者互为因果。房颤通过增加心室率，心肌纤维化、神经体液激活、血管收缩因子活性增加等诱发心衰，心衰时心房肌纤维化、心房肌结构重构及电重构可导致房颤发生。研究表明，NYHA心功能I级患者房颤发生率4％，NYHA心功能Ⅳ级患者房颤发生率高达40％[1]。本文重点从抗凝治疗、室率控制和转复心律等方面来谈心衰合并房颤的治疗策略。

一、抗凝治疗

房颤可并发左房血栓，血栓脱落引起脑栓塞。对于房颤患者，通过必要的抗凝治疗预防血栓栓塞事件是十分必要的。合并心衰的房颤患者常常合并其他增加血栓风险的因素，因此抗凝尤为重要。年AHA/ACC/HRS[2]心房颤动指南指出患者的卒中风险与其卒中相关危险因素有关，而与房颤的发作特点为阵发性或是持续性无关（Ⅰ，B），并推荐用CHA2DS2-VASc评分系统对非瓣膜性房颤患者的卒中风险评估（Ⅰ，B）。CHA2DS2-VASc评分0分可不接受抗凝治疗（Ⅱa，B），1分可选用口服抗凝药阿司匹林或不抗凝（Ⅱb，C），2分及以上需服用抗凝药物抗凝治疗（Ⅰ，B）。同时推荐使用HAS-BLED评分系统评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分提示出血高风险的可能，需要严密监测不良反应风险、国际标准化比值（INR）或者选择不同剂量的口服抗凝药物。

抗凝药物的选择有华法林和新型口服抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班。新型口服抗凝药有着无需常规监测、受食物药物影响较小、药效稳定、半衰期短等特点，随着相关临床研究的开展，其安全性和有效性的循证医学证据逐渐增加。指南指出，新型口服抗凝药可以作为CHA2DS2-VASc评分为2分及以上的非瓣膜性房颤患者抗凝的首选治疗（Ⅰ，B），其中中至重度慢性肾脏病的患者使用新型口服抗凝药时需减量（Ⅱb，C），终末期慢性肾脏病的患者（CrCl＜15mL/min）或正接受透析治疗的患者不推荐使用新型口服抗凝药（Ⅲ，C）。此前在一项对比达比加群与华法林应用于心脏机械瓣患者的临床研究中，应用达比加群组卒中和血栓形成风险增加，该研究也因此提前终止[3]。因此，现行指南建议植入机械瓣的患者不宜使用达比加群（Ⅲ，C）。

对于因房颤需要抗凝治疗同时因冠心病接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，推荐术中植入金属裸支架以减少联合使用抗血小板药物的时间（Ⅱb）。如房颤合并PCI的患者CHA2DS2-VASc评分大于2分，以往的观点认为PCI术后应使用华法林阿司匹林氯吡格雷三药联用至少1个月[4]，但近期的一项临床研究显示，与术后三联用药相比，仅使用华法林氯吡格雷双联用药可以降低出血风险而不增加栓塞事件发生率[5]，因此建议术后使用口服抗凝药联合氯吡格雷治疗，不使用阿司匹林（Ⅱb，B）。

　　二、控制心室率

对于房颤患者，心室率控制治疗可以改善患者生活质量，并在一定程度上改善心功能，预防心动过速性心肌病。控制心室率是房颤治疗的基本目标之一，尤其是合并心衰的房颤患者。首先选择药物控制房颤患者快速性心室率，当药物治疗方案无效或患者不能耐受时，房室结消融是可选的治疗方案。

（一）药物控制心室率

年AHA/ACC/HRS心房颤动指南对于药物控制心室率的Ⅰ类推荐为：1.对于代偿期心衰和LVEF正常的心衰患者，建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤时的静息心率（B）；2.房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用β受体阻滞剂（或LVEF正常心衰患者推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血性心衰、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎（B）；3.对于不合并心室预激的心衰患者，建议静脉使用毛花苷丙或胺碘酮控制房颤时的心室率（B）；4.射血分数减低的心衰患者,对控制静息心室率地高辛有效（C）。

Ⅱa类推荐：1.心衰合并房颤患者，可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂（对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）控制静息或活动时心室率（B）；2.当其他药物控制效果差或存在禁忌时，可静脉应用胺碘酮控制心室率（C）。Ⅱb类推荐：对于使用β受体阻滞剂（对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）或地高辛,但静息和活动时心室率控制仍不满意的房颤患者，可单独或联合应用胺碘酮控制心室率（C）。Ⅲ类推荐：对于失代偿心衰患者，不建议静脉使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和决奈达隆（C）。

　　（二）房室结消融

当药物治疗方案无效或患者不能耐受时，可选择房室结消融及心室起搏的治疗策略控制房颤的快速心室率[6]。房室结消融后，可供选择的起搏模式有AVN消融＋VVIR，AVN消融＋CRT及AVN消融+His起搏。

1.AVN消融＋VVIR

已有不少的小规模的单中心研究显示，该方法在室率控制方面优于药物控制，能改善症状，提高生活质量。其主要问题是，右室起搏导致的双室不同步（相当于CLBBB），削弱了室率规整的获益，即室率虽然得到规整，但双室的收缩不同步。目前尚无用AVN消融＋VVI（R）治疗心衰的大规模临床研究，也无相应的明确指南，这源于右室起搏恶化心功能的广泛认可，另一方面是已有不少的研究显示AVN消融＋双室起搏优于AVN消融＋VVI起搏。

2.AVN消融＋CRT

AnandN.Ganesan的荟萃分析共纳入6个研究[7]，例CRT-AF患者，其中例行房室结消融，例药物控制心室率，旨在评价房室结消融在接受CRT治疗的心衰伴房颤中的作用。结果显示和药物控制心室率相比，AVN消融组全因死亡减少，心血管死亡减少，NYHA明显改善。一项更为大规模前瞻性研究共纳入例接受CRT治疗患者，欧洲95中心参与，平均术后随访37个月，分为窦性心律（SR）组、AF＋drug组及AF＋AVN消融组，旨在评价心衰合并房颤并接受CRT治疗的患者中，房室结消融和药物控制心室率相比是否可以改善患者预后[8]。结果显示SR、AF＋AVN消融组均较AF＋drug组明显降低全因及心源性死亡率。这说明AF伴心衰并接受CRT治疗的患者AVN消融可显著改善CRT疗效，且明确了有效双室起搏比例低（单纯药物控制室率）是限制CRT作用的重要因素。

在充分的循证医学基础上，年ESC/EHRA指南指出[9]，房颤合并心衰患者，NYHAⅢ-Ⅳ级，EF≤35％，若QRS≥ms，可考虑植入CRT，但必须保证％心室起搏，否则应给予房室结消融（Ⅱa）。当心室率控制成为主要矛盾，心室率无法得到有效控制时，无论其QRS波群宽度是否≥ms，且不要求其EF≤35％（只需小于正常值），都需要同时接受CRT和房室结消融治疗（Ⅱa）。年AHA/ACC/HRS心房颤动指南指出：房颤快速心室率,导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的（Ⅱa，B）；心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病的情况下可以考虑房室结消融（Ⅱb，C）；未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术（Ⅲ，C）。

3.AVN消融＋His起搏

在所有的心室起搏部位中，只有His起搏与自身下传心室激动完全一致。已有小规模的单中心研究证实消融AVN后＋His起搏能明显改善心功能。消融ANV＋His起搏的优势：（1）费用低（只植入DDD而非CRT）；（2）无植入左室电极导线相关的术中及术后问题（冠状窦口寻找／心脏静脉并发症／膈神经刺激／左室阈值高／脱位等）；（3）理论上讲比CRT更生理（双室除极完全正常）；（4）可用于窄QRS波的心衰合并房颤患者（适应证患者更多）；His起搏不通过三尖瓣，不会导致三尖瓣返流以及由此导致的右心衰竭。

当然，该术式也存在不少的问题：（1）手术复杂（大心脏，消融点要在希氏束起搏位点上，希氏束起搏电极的放置较困难等）；（2）并不适合所有房颤伴心衰患者（宽QRS波不适用）；（3）尚不能确定获益是来自室率的规整和/或希氏束起搏本身；（4）His起搏的长期稳定性问题；（5）缺乏大规模临床研究的证据。

三、转复窦性心律

充分药物治疗仍有房颤症状或不能耐受药物治疗时，也可以采取节律控制策略。节律控制方法有药物和／或电复律及射频消融治疗。

1.药物和／或电复律

药物和／或电复律是房颤患者恢复窦律的经典疗法，对恢复窦律、改善心功能有丰富的成熟临床实践经验。虽然该方法复发率较高，但对短期改善心功能的疗效肯定是确切的。药物复律对7天内房颤效果确切，对持续性、永久性房颤效果差。持续性房颤伴血流动力学变化，包括进行性心肌缺血、症状性低血压、心力衰竭首选电复律。为避免诱发室颤，应采用与QRS波同步电复律的方式。胺碘酮可提高电复律的成功率，降低复律后房颤复发比例。迄今为止，药物+电复律仍然是临床上可以个体化采取的姑息疗法。

2.射频消融治疗

Li-FernHsu等[10]的研究纳入58例AF伴CHF，EF45％患者，匹配58例AF无CHF患者，平均随访12±7月，旨在评估射频消融在心衰伴房颤患者中对心功能的影响。两组患者基线参数中NYHA分级及LVEF有统计学差异，但消融术式、曝光时间、手术时间、严重并发症、需再次消融情况两组无统计学差异。需注意的是，两组消融成功率（69％～84％）无统计学差异，且心衰组消融后LVEF及左室重构有统计学差异的明显改善。

PABA-CHF研究是一项对比AF射频消融及AVN消融+双室起搏疗效的前瞻、多中心、随机对照研究[11]，纳入81例症状性、药物治疗无效AF患者（EF≤40％，NYHAⅡ-Ⅲ），随机分为射频消融组（41例）和AVN消融+双室起搏组（40例）。6个月随访显示，射频消融组窦性心律维持比例仍高达80％左右（同时服用抗心律药物组88％，未服用抗心律失常药物组71％），AF射频消融组生活质量评分、6分种步行距离及LVEF较AVN消融+双室起搏组显著改善。MatteoAnselmino等的荟萃分析[12]（26个研究，例患者）也表明，心衰合并AF射频消融后，EF＜35％的患者数量显著减少，LVEF显著改善13％，NT-proBNP水平显著下降。

总之，多项研究肯定了导管消融治疗心衰伴房颤的疗效，但这些研究存在入选病例少，随访时间短，选用了软终点等缺陷。射频消融与常规治疗AF伴心衰的比较研究（CASTLE-AF，计划入组例患者）及射频消融控制心律与控制心室率治疗心衰伴高房颤负荷患者研究（RAFTAF，计划入组例患者）是目前正在进行的较为大规模的临床研究，有望为房颤的射频消融提供更多证据。

基于目前的临床证据，年AHA/ACC/HRS心房颤动指南指出：房颤快速心室率，导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的（Ⅱa，B）。慢性心衰患者，如使用心率控制策略但仍有房颤症状，那么使用节律控制策略是合理的（Ⅱa，C）。

四、总结

房颤和心衰互为因果；抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环；药物＋电复律仍然是临床上可以个体化采取的姑息疗法；宽QRS伴AF的心衰患者可以应用CRT（Ⅱa），但强调％心室起搏，必要时可行房室结消融；消融房室结＋RAV起搏缺乏足够的临床证据支持；消融房室结＋双室起搏对室率难以控制的心衰伴房颤患者为Ⅱa类适应证；消融房室结＋希氏束起搏对室率控制不佳的窄QRS波心衰患者是值得进一步研究的方法；射频消融可根治房颤，但仍需要大规模随机对照研究。

参考文献

[1]MaiselWH,StevensonLW.Atrialfibrilationinheartfailure,Epidemiology,pathophysiology,andrationalefortherapy[J].AmJCardiol,,91:2D-8D.

[2]JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,etal.AHA/ACC/HRSGuidelineforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,64(21):e1-e76.

[3]VandeWerfF,BrueckmannM,ConnollySJ,etal.A







































白癜风治疗有效的药物
北京治疗白癜风哪家医院效果最好