慢性心衰患者的长期管理

心衰正成为21世纪重要的公共卫生问题，《年中国心血管病报告》数据显示，我国心衰患者人数高达万，形势非常严峻。然而29个临床研究的系统评价显示，通过对慢性心衰患者进行系统管理，住院率可下降26%，全因死亡率下降19%。因此，慢性心衰的长期管理至关重要。

一、慢性心衰管理存在的突出问题

1.基础治疗不到位

医院未能执行指南导向的药物治疗，并达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。

2.患者治疗依从性差

有调查显示，慢性心衰患者出院后未能维持治疗方案的比例高达50%以上。

3.缺乏心衰监管平台及相应管理规范

二、慢性心衰的管理内容（一）患者评估

1.判断心脏疾病的性质和程度

通过询问病史，体格检查及心衰的常规实验室检查，明确心衰的性质。

2.判断心衰的程度

（1）NYHA心功能分级

（2）6分钟步行试验：m为重度心衰，～m为中度心衰，m为轻度心衰。

3.判断液体潴留及其严重程度

4.心衰治疗评估

评估方法包括：NYHA心功能分级、6分钟步行试验、超声心动图、利钠肽测定、生活质量评估。可根据评估结果调整治疗方案，以便给予更准确的治疗。

5.疾病进展的评估

可通过：①症状是否恶化；②是否需要增加药物剂量或增加新的药物；③是否需要住院治疗；④死亡风险4点进行评估。

6.预后评定

LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症、运动峰氧耗量减少、红细胞压积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、血肌酐升高、肾小球滤过率降低、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷，BNP和（或）NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30%，提示预后不良。

（二）生活方式管理

1.限盐

每日钠盐摄入量在2～3g。

2.限水

血钠mmol/L时，液体入量应2L/d，严重心衰患者应1.5～2L/d。

3.饮食管理

给予低脂饮食，严重心衰伴明显消瘦者，应给予营养支持。

（三）运动管理

按时作息。急性期或失代偿期限制主动运动，但需注意被动活动，如给予按摩下肢肌肉，以防止血栓形成。稳定期鼓励患者进行适当运动，以不感觉疲劳为度。

（四）健康教育

内容包括：规范化治疗的重要性及对预后的影响，心衰常见的诱因及其预防，病情恶化的表现及自我处理，治疗反应及其自我处理，以及相关就医指导，如随访周期、就医途径、急诊就医等。

（五）心理和精神治疗

抑郁和焦虑在心衰恶化中发挥重要作用，同时也是影响心衰预后的重要因素。因此，应鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其保持乐观心态。

（六）体重管理

1.液体潴留引起的体重增加

3天内体重增加2kg，提示存在水钠潴留，应加大利尿力度。

2.超重

BMI25kg/m2和（或）腰围男性cm、女性88cm。

（七）心血管危险因素的管理

控制血压、血脂、血糖等。

（八）治疗药物管理

慢性心衰药物治疗的目标是在正确的时间，以正确的方式对心衰患者采取最佳的治疗，以降低死亡率。

1.改善预后药物的管理

对于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、伊伐布雷定等可改善心衰预后的药物，使用时需注意以下原则：

（1）尽早使用，淡化用药顺序

ACEI、β受体阻滞剂、ARB可交替或同时使用，不分先后，可与利尿剂同时使用。

（2）足量使用

应逐步达到目标剂量或最大耐受量，并终身使用。

表1慢性HF-REF常用的ACEI类药物及其剂量

表2慢性HF-REF常用的β受体阻滞剂及其剂量

表3慢性HF-REF常用的ARB及其剂量

2.避免使用可能有害的药物

（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化。

（2）非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，可导致水钠潴留，损害肾功能。

（3）ACEI+醛固酮受体拮抗剂+ARB，可增加肾功能损害和高钾血症的风险。

（九）降低慢性心衰再住院率

长期严格遵循和实施指南导向的药物治疗，改进和完善H-to-H的监管，控制基础疾病和并发症，密切随访。

以上内容根据西安医院郑小璞教授《慢性心力衰竭的长期管理》专家讲座整理

长按







































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