2015年心衰病慢性心力衰竭中医诊疗

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：心衰病

（1）诊断标准参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。

主要症状：活动后气短、胸闷，多伴发心悸、咳嗽、双下肢水肿等症。

（2）中医证候分期参考《武清区心衰患者的中医证候分布特征调查研究》（天津市武清区科技发展计划项目，项目等级编号：WQKJ）。

心衰病起病期：有心阴虚损、心气不足的表现，如心悸、胸闷、胸痛等症状，无明显心阳虚衰的表现。

心衰病平台期：有心阴虚损和心阳虚衰的明显表现，如呼吸困难、活动后气喘、心悸、胸闷、胸痛、水肿。

心衰病终末期：有心阴衰微和心阳衰亡的严重临床表现，如四肢逆冷、呼吸微弱、喘息急促、心神涣散、脉微欲绝。

2、西医诊断标准：慢性心力衰竭

诊断、分级和分期标准：参照中华医学会心血管病学分会年颁布的“中国心力衰竭诊断和治疗指南”、年ESC（欧洲心脏病学会）急慢性心力衰竭诊断和治疗指南、美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准和美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心功能分期制定。

（1）慢性心力衰竭（HF）诊断标准：

①HF的典型症状，即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏；

②HF的典型体征，即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位；

③除外急性心力衰竭。

（2）NYHA心功能分级：

Ⅰ级：正常体力活动下，无心力衰竭的症状；

Ⅱ级：症状在正常体力活动下出现，但随休息而消失；

Ⅲ级：症状在低于正常体力活动下出现，但随休息可以缓解；

Ⅳ级：症状在休息状态下出现。

（3）ACC/AHA心力衰竭分期：

A期：有心力衰竭高危险因素，但尚未出现心脏结构与功能异常；

B期：心脏结构和（或）功能发生了异常，但尚未出现心力衰竭的临床症状；

C期：心脏结构和（或）功能异常，目前或以前有心力衰竭的症状；

D期：严重、难治性心力衰竭，需要特殊干预。

（二）证候诊断

1、起病期：

心阴虚损、心气不足：心悸，胸闷，气短，失眠，盗汗，潮热，舌红，苔薄黄或薄白，脉细数。

2、平台期：

心阴虚损、心阳虚衰：咳嗽气喘，心悸乏力，胸闷胸痛，下肢水肿，手足不温，腹胀纳呆，自汗盗汗，舌淡，少苔，脉沉细。

3、终末期：

心阴衰微，心阳衰亡：喘息微弱，手足逆冷，心悸胸痛，周身浮肿，心神涣散，舌白，无苔，脉微欲绝。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药：

1、起病期：

心阴虚损、心气不足证

治法：滋养心阴，补益心气

方药：通脉复力汤加减。

组成：西洋参、黄芪、党参、桂枝、葶苈子、茯苓、丹参、麻黄、甘草、细辛。

中成药：通脉复力颗粒。

2、平台期：

心阴虚损、心阳虚衰证

治法：滋养心阴，温补心阳

方药：通脉复力汤加减。

组成：西洋参、黄芪、党参、桂枝、附子、葶苈子、茯苓、丹参、麻黄、甘草、细辛。

中成药：通脉复力颗粒合芪苈强心胶囊。

3、终末期：

心阴衰微、心阳衰亡证

治法：回阳救逆，大补心阴

方药：通脉复力汤加减。

组成：附子、干姜、西洋参、黄芪、党参、桂枝、葶苈子、茯苓、丹参、麻黄、甘草、细辛。

中成药：通脉复力颗粒合四逆颗粒。

（二）静脉滴注中药注射液：

1、起病期：

川芎嗪注射液或生脉注射液

2、平台期：

参麦注射液或川芎嗪注射液

3、终末期：

参附注射液

（三）针灸（养心活血针法）治疗：

1、适应症：

心衰病起病期和平台期。

2、标准操作方法：

（1）取穴：主穴：内关、公孙、心俞。配穴：血海、阴郄、巨阙。

（2）治法：养心活血、滋阴温阳

（3）穴位的定位和操作：内关，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。直刺1寸；公孙，第1跖骨基底部的前下方，赤白肉际处。直刺1寸；心俞，第5胸椎棘突下，旁开1.5寸。斜刺0.5寸；血海，屈膝，在髌骨内上缘上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。直刺1.5寸；阴郄，腕横纹上0.5寸，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。直刺0.3寸；巨阙，前正中线上，脐上6寸，或胸剑联合下2寸。向下斜刺0.5寸。直刺是针身与皮肤表面呈90°垂直刺入。斜刺是针身与皮肤表面成45°倾斜刺入。

（4）操作规范：患者取坐位或半坐卧位，除巨阙穴外余穴均为双侧，穴位定位和针刺深度、进针角度如前，每日一次，于早饭后给予针刺治疗，每次留针30分钟，14天为一个疗程。

（四）穴位贴敷疗法：

1、适应症：心衰病起病期和平台期。

2、标准操作方法：

（1）取穴：大椎、心俞、肺俞、膻中、关元、气海、命门、神阙。

（2）治法：养心活血、培元固本

（3）敷贴药物组成：大黄、细辛、三棱、芫花、白芷、天花粉、桃仁、蜈蚣、槟榔、密陀僧、甘遂、生地、大戟、莪术、黄柏、枳实、独活、蓖麻籽、蛇蜕、草乌、全蝎、五倍子、皂角、黄连、元参、香附、羌活、当归、厚朴、杏仁、麻黄、防风、肉桂。

（4）操作标准：上三十三味药共研末，用芝麻油调和，取蚕豆大小置于无纺布敷贴内，按取穴标准于每日早餐后贴敷，留贴2-3个小时，14天为一个疗程。

（五）耳针穴位疗法：

1、适应症：心衰病起病期和平台期。

2、标准操作方法：

（1）取穴：交感、胸、腹、角窝上、角窝中、神门、肾上腺、颞、枕、心、肺、耳背心。

（2）操作规范：将王不留行籽贴附在15px×15px的胶布中央，用镊子夹住贴敷在选用的耳穴上，双耳取穴，于每日早饭后治疗，每穴按压30秒，7天为一个疗程。刺激强度适中，起病期能耐受患者可与强刺激。

（六）中药足浴疗法：

1、适应症：心衰病起病期和平台期。

2、标准操作方法：

（1）足浴中药组成：艾叶、红花、茯苓、乳香、没药、丁香、黄柏、莪术、蒲黄、泽泻、苦参、羌活、桑白皮、木通、竹叶。

（2）操作规范：上十五味研末，溶解于5L至10L温水中，水温40°C至45°C，持续恒温，以水面没过全足、踝关节上30-px为宜，足浴时患者取坐位或半坐卧位。每日于10时-16时期间予以治疗，每日一次，每次30分钟，7天为一个疗程。

（七）内科基础治疗：

积极控制危险因素和并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会心血管病学分会年颁布的“中国心力衰竭诊断和治疗指南”。

1、一般治疗：

（1）去除诱发因素（2）监测体质量（3）调整生活方式：限钠、限水、营养支持（4）心理和精神治疗（5）氧气治疗

2、药物治疗：

（1）利尿剂（2）ACEI（3）β受体阻滞剂（4）醛固酮受体拮抗剂（5）ARB（6）地高辛（7）伊伐布雷定（8）神经内分泌抑制剂（9）血管扩张剂（10）他汀类药物（11）抗凝和抗血小板药物

（八）随访管理：

1、一般性随访：

每2个月进行1次，内容包括：（1）了解患者的基本状况：日常生活和运动能力(I类，C级)，容量负荷及体质量变化(I类，C级)，饮酒、膳食和钠摄人状况(I类，C级)，以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。（2）体检：评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。

2、重点随访：

每半年进行1次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部x线和超声心动图检查。对于临床状况发生变化、经历了临床事件、接受可能显著影响心功能的其他治疗者，宜重复检查LVEF，评估心脏重构的严重程度(IIa类，C级)。

（九）护理：

1、起居：居住环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意需加强室内保暖，防治上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解、医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。

2、饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5g。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。

3、情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。

三、疗效评价：

（一）评价标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸主编，中国医药科技出版社出版）

1、显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者；

2、有效：心功能提高1级，但不及2级者；

3、无效：心功能提高不足1级者；

4、恶化：心功能恶化1级或1级以上者。

（二）评价方法：根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。